Základní síť adiktologických zdravotnických ambulancí pro dospělé pacienty a klienty

Vážení kolegové,
v tomto čísle našeho společného časopisu naleznete přetištěnou aktuální verzi Koncepce krajských ambulancí. Dokument vzbudil oprávněný zájem a diskuzi, a proto je dobré krátce se vrátit k několika z klíčových témat. Každá změna je samozřejmě spojena nejen s příležitostmi a posunem vpřed, ale také s riziky. Současně ale téma ambulantní péče je příliš přezrálé, aby mohlo zůstat bez nějakého konkrétního návrhu a diskuse o něm. Na letošní AT konferenci v Seči jsme proto souhrnu celého procesu věnovali samostatné sympozium, aby bylo možné některá ze sporných témat posunout dál.

Zásadním momentem celého procesu je jeho samotný začátek, pro který musíme jít zpět až do roku 2007, kdy byla sestavena první pracovní skupina hlavních aktérů nespokojených se stavem ambulantní sítě a služeb. K nim patřilo samotné Ministerstvo zdravotnictví ČR zastoupené tehdejší ředitelkou Pánovou, která se podílela na celé práci a diskuzi. Dále pak SNN ČLS JEP, tehdejší Centrum adiktologie PK 1. LF UK (dnes Klinika adiktologie) a Středočeský kraj, zastoupený tehdejší koordinátorkou Pavlou Doležalovou. Celý proces vyústil v první pracovní verzi dokumentu ambulantních služeb v ČR (v roce 2008). Velkou zásluhu na jeho první podobě a dobře připravené struktuře i obsahu měl jeho první editor Josef Radimecký. Celá pracovní skupina odvedla velký kus práce a díky ní byl položen základ pro práci na celkové koncepci sítě služeb, kterou ve své 34. verzi (po všech diskuzích a připomínkách) schválil výbor SNN ČLS JEP a výbor ČAA. Je dobré připomenout, že součástí procesu bylo také vytvoření první pracovní verze dokumentu lůžkové péče v oboru adiktologie, kterou vedl Petr Jeřábek a Dušan Randák (rok 2012).

Současná verze krajských ambulancí z celého procesu vyjmula, zpracovala a aktualizovala jediný segment – krajské ambulance určené pro poskytování komplexní ambulantní péče. Komplexní v tomto smyslu znamená skutečně komplexní, tedy zahrnující jak sociální péči, tak všechny typy základní zdravotní péče v našem oboru, včetně substituce a dalších farmakoteraputických typů léčby, screeningu infekčních onemocnění atd. Komplexní také znamená, že se tento typ provozu má pohybovat po ose všech tří základních typových standardů adiktologických služeb, tedy od lékařské AT ambulance přes adiktologický stacionář až po ambulantní doléčovací provoz. Provoz současně nemá jakkoli nahrazovat jakékoli jiné služby či s nimi kompetovat, jak se objevilo v současné diskuzi. Nejde o nízkoprahový program ve smyslu terénní práce nebo kontaktních center. Jde o strukturovaný ambulantní program poskytující zdravotní a sociální péči v oboru adiktologie a mající jedno zásadní specifikum. Tím je zamýšlená důležitá role v organizaci péče v adiktologii. Toto pracoviště má být referenčním bodem/prvkem ve struktuře adiktologické péče na krajské úrovni a místem, kam lze poslat pacienty z jakéhokoli typu neadiktologického provozu. Má se tedy zabývat zásadním problémem dostupnosti zdravotní péče a přebírání pacientů např. nasazených na substituci v rámci výkonu trestu a řešit jejich situaci při propouštění z věznice. Má řešit záchytný bod pro pacienty od praktických lékařů, gynekologů atd. Má řešit zásadní a závažný problém zajištění zdravotní adiktologické péče pro pacienty léčící se se závažnými infekčními chorobami (HCV, HIV atd.) tak, aby měli zajištěnou adiktologickou ambulantní péči a nevypadávali z programů mimo adiktologii, kde si řeší své duální diagnózy. Toto vše a mnohé další jsou naprosto zásadní problémy, které dnes neumíme dostatečně dobře řešit a které nejsou zvládnutelné pouze sociálními službami.

Předchozí velmi dlouhá a intenzívní diskuze měla mnoho kol a pater. Jak bylo zmíněno, jde o proces zahájený v roce 2007 a opakovaně diskutovaný na stránkách časopisu Adiktologie a na AT konferencích, často mu byly věnovány Purkyňky. Jen celková Koncepce sítě adiktologických služeb z roku 2013 měla zmíněných 34 připomínkových kol. Současný dokument nepřinesl nic nového proti tomu, co již bylo diskutováno a publikováno. Současně byl opakovaně řešen také se zástupci klíčových ministerstev, která mají na jeho existenci a realizaci eminentní zájem, tedy Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva spravedlnosti, a se zástupci VZP.

Důležitým rozměrem celého procesu je běžící reforma psychiatrie. Podmínkou MZ i VZP byl naprostý soulad dokumentu právě s reformou. To se také stalo. Do připomínek byli zapojeni všichni tři hlavní zástupci našeho oboru směrem k reformě psychiatrie, tedy jak Jiří Dvořáček, tak Martina Těmínová a Jiří Libra. Dokonce při zpětné reflexi mohu říci, že uplatnili připomínky, z nichž nezůstala nezapracovaná a do dokumentu promítnutá ani jedna. Celý dokument krajských ambulancí lze současně bez jakékoli nadsázky označit za pouze jinými slovy a jinou terminologií popsané rozšířené ambulance a tzv. nové typy péče v rámci „adiktologické části“ reformy psychiatrie. Při porovnání obou dokumentů lze vypozorovat, že všechny klíčové prvky, struktura i obsah, jsou si velmi blízké, ne-li přímo totožné. Liší se v akcentu na některá témata a zmíněné terminologii. To je ovšem dáno cílovou skupinou čtenářů, které jsou dokumenty určeny. Krajské ambulance jsou dokumentem vypracovaným z iniciativy a pro potřeby Ministerstva zdravotnictví, Ministerstva spravedlnosti, VZP a dalších pojišťoven a RVKPP. Je také zajímavé, že Svaz zdravotních pojišťoven vůči poslední verzi dokumentu neuplatnil žádné zásadní připomínky. Jde tedy bezesporu o obrovskou příležitost k posunu v celém jednom segmentu péče v našem oboru. Ovšemže to má svá rizika a ovšemže nepůjde o nic jednoduchého, krátkého nebo samozřejmého. Kdo nic nedělá a po česku si stěžuje, nic nepokazí. Současně nikdo doposud nepředložil a nediskutoval žádnou relevantní alternativu výše pojmenovaným příkladům problémů v poskytování a dostupnosti ambulantní péče. Nikdo z autorů a aktérů dosavadního procesu, mohu-li to takto za své kolegy napsat, nikdy neměl zájem a nechtěl jakémukoli poskytovateli péče komplikovat práci nebo jej dokonce ohrozit. Nicméně je třeba také říci, že je zcela legitimním a zásadním právem kohokoli v oboru reflektovat tisíckrát pojmenovaný a různými evaluacemi a dokumenty doložený problém v ambulantních službách. Je také důležité říci, že jde o opakovaně formulovaný, diskutovaný a oběma výbory (SNN a ČAA) schválený záměr a úkol a že podobné úkoly a práce patří k zásadním a pro odborné společnosti velmi typickým činnostem artikulujícím jejich poslání a smysl. Současně pak patří k celému procesu také prosazování podobných záměrů a úkolů v praxi a facilitování diskuze a vývoje oboru. Je to také jedna z mnoha naprosto konkrétních odpovědí a příkladů toho, co odborné společnosti dělají a produkují – zcela konkrétně, jasně a ohraničeně. To je myslím také to dobré, na čem lze demonstrovat, že se náš obor skutečně hýbe a je schopen reflexe závažných témat a problémů.

V Praze 29. července 2019
Prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D.,
vědecký sekretář SNN ČLS JEP
a jeden z editorů dokumentu
Koncepce krajských ambulancí