První zařízení pro ústavní léčbu závislosti na alkoholu v Československé republice: případová studie léčebny v Tuchlově (1923–1938)
Součástí léčebného procesu byly i relaxační a pohybové aktivity. Kromě již zmiňované fyzické práce a ranního tělocviku byla v roce 1929 otevřena vodoléčba, třikrát týdně masáže, zábaly, koupele, sprchy, střiky (teplou i studenou vodou), střídavé lázně podle potřeby, Priessnitzovy zábaly, teplá a horkovzdušná lázeň. Mezi střechami budovy byly vytvořeny sluneční lázně. Od roku 1931 byly k dispozici i parní lázně s vysokofrekvenčním aparátem a vana pro jehličnaté a uhličité lázně.
Jak vyplývá z výroční zprávy za rok 1935, léčebna disponovala vlastní knihovnou a aplikovala „bibliotherapii“; vedení léčebny dbalo na to, aby měl každý pacient na výběr takové knihy, které odpovídaly jeho vzdělání, povaze a náladám. Vedení ústavu pořádalo odborné přednášky s protialkoholní a cestovatelskou tématikou. V rámci resocializace a vhodného trávení volného času navštěvovali pacienti teplické divadlo a kino, večer mohli v léčebně hrát kulečník a účastnit se společenských zábav. Součástí léčebného pobytu byla i pohybová aktivita. Konařík chodil s pacienty do Středohoří a Rudohoří nejen na kratší procházky, ale i na delší túry – např. Dubí (12 km), Cinnvald (20 km), Komáří vížka (20 km), Nakléřov (26 km), Bouřňák (19 km). S pacienty se vypravoval i na výlety do českých měst a jedenkrát ročně autobusem do Drážďan. Výjimkou nebyly návštěvy saského pomezí, Dubicka, Milešovky (18 km), vrchu Střekova (28 km).
Faktory, které považoval Konařík za významné, byly strava a nápoje, které měli pacienti po dobu pobytu v léčebně. Strava měla být „mírná a nedráždivá s ohledem na utrpěné poškození nervového systému, zažívacího traktu a žláz. Jest zamítnouti jídla ostře solená a kořeněná. Nutno dále omeziti nemírné požívání masa a navykati pacienty na jednoduchý, nenáročný způsob života. Při Basedovově nemoci, při těžkých žaludečních a střevních chorobách jest na kratší či delší dobu masitý pokrm zakázati. Pokrmy musejí býti upraveny chutně a podávány v dostatečné míře. Žízeň jest hasiti dobrou vodou. Někdy lze použíti ovocných šťáv a nápoj s kyselinou uhličitou“ (Konařík, 1934, p. 22).
Medikace pacienta byla s ohledem na tehdejší rozvoj farmakologie v oblasti léčby závislosti na alkoholu doplňkových faktorem. V případě neklidu pacienta nebo nespavosti byl aplikován chloralhydrát, brom nebo hyosin. Nebyly předepisovány léky s alkoholickými extrakty; při vtírání léčiv se nepožívaly tekutiny s jakýmkoli obsahem alkoholu.
Během svého působení vedl Konařík statistiku léčených pacientů. V prvních třech letech byl stabilně nižší počet pacientů (nepřesáhl 11) zejména s ohledem na relativní nezájem společnosti. V roce 1926 klesl počet stálých pacientů na 3 a hrozil zánik léčebny. Ministerstvo veřejného zdravotnictví a tělesné výchovy založilo nadační fond, ze kterého se hradil pobyt nemajetných pacientů. V roce 1927 se zvýšil počet pacientů na 18, v roce 1928 se pohyboval v průběhu roku od 6 do 25, v letech 1930 od 8 do 26, v roce 1931 mezi 8 a 30 a od roku 1932 byl stabilizován v počtu 20–22 stálých pacientů (Konařík, 1934, p. 48–49). Nízká obsazenost léčebny v prvních letech měla, podle Konaříka, několik racionálních důvodů:
1. „Předně nebylo právního podkladu v čsl. zákoníku pro internování alkoholiků v Tuchlově, …
2. …. nebylo také zákonného podkladu pro úhradu ústavního léčení …,
3. …. nebylo ani zákona, kterým by pacient byl nucen zůstati v ústavě šestiměsíční dobu, potřebnou k vyléčení …,
4. …. ministerská podpora daleko nestačila vydržovat všechny nezámožné žadatele …,
5. … zdravotní stav pacienta, který vyžadoval rychlý převoz z Tuchlova do teplické nemocnice nebo domů …“ (Konařík, n. d., p. 1–4).
K dispozici máme statistická data od roku 1923 do roku 1930. Není bez zajímavosti, že Konařík nesledoval ve svých datech pacienty z hlediska náboženského, neboť zastával myšlenku, že této nemoci není ušetřen žádný člen náboženství a žádné náboženství nemá takový vliv, aby alkoholismus mohlo vyléčit.
Doba léčení byla stanovena na 6 měsíců. Kratší dobu byla považována za neefektivní a byla hodnocena jako riziko recidivy. Maximální délka léčebného pobytu nebyla stanovena, ale ústavní léčba delší než 12 měsíců nebyla doporučována a byla zcela výjimečná. Problémem, se kterým se léčebna potýkala v rámci svého přístupu založeného na dobrovolnosti, byl předčasný odchod pacientů – mezi hlavní důvody patřily: „nedostatečná podpora příslušné instituce, vypjatý erotism, nerozumné dopisy žen, přílišná sebedůvěra, finanční komplikace“ (Konařík, 1934, p. 51–52). Někteří pacienti byli rovněž za hrubé porušení domácího řádu propuštěni z léčebny. Jednalo se zejména o přinášení lihovin do ústavu, noční útěky končící recidivou a hrubé porušování léčebného režimu zejména narušováním terapeutického procesu.
Úhrada za pobyt v léčebně byla odvislá od typu plátce. Ministerstvo veřejného zdravotnictví a tělesné výchovy proplácelo tuchlovské léčebně platby nepojištěnců (nemajetných pacientů). Pro rok si vyhradilo využití maximálně 2000 ošetřovacích dnů při denní úhradě 25 Kč. V případě poskytnutí dotace na pobyt nemajetného pacienta v léčebně rozhodoval o tom, který pacient bude přijat, donátor. Rozdíl byl rovněž v délce pobytu. Ministerstvo standardně proplácelo nemajetnému pacientovi pobyt v délce 3 měsíců; v případě potřeby delšího pobytu, musela být žádost odůvodněna (MZ, 1928). Úhrada samoplátců byla ve II. třídě stanovena na 32 Kč za každý den.
Denní náklady na stravu se v průběhu let mírně zvyšovaly, kdy v roce 1923 činily 8,18 Kč a v roce 1936 to bylo 9,18 Kč. (Tabulky 1–4.)
Tabulka 1 a 2
Tabulka 1 | Počet pacientů podle národnosti v letech 1923–1930 (Konařík, n. d.)
Tabulka 2 | Rozdělení pacientů podle pohlaví v letech 1923–1930 (Konařík, n. d.)
Zdravotní obtíže přijatých pacientů nebyly nijak významné. Od roku 1923 do roku 1934 byl zaznamenán jeden pacient s deliriem „prudkého průběhu“, ve třech případech byla zaznamenána alkoholová epilepsie, která po dvou dnech vymizela, a u dvou pacientů se dostavil halucinační stav, který trval tři dny. V případě diagnostikované dipsomanie byla doporučována léčba v ústavech pro nervově choré. Recidiva byla zaznamenána u 31 pacientů, kteří tak absolvovali opakovanou léčbu (Konařík, 1934, p. 57).
Konařík si vedl i záznamy týkající se života pacientů po propuštění z léčebny; třicet pacientů zemřelo „brzy po propuštění“. Jednalo se o pacienty, jejichž nemoc nebyla zjevná a nebyla diagnostikovaná při příjmu a ani během jejich pobytu v léčebně. Příčiny smrti byly – onemocnění ledvin, jater, vodnatelnost, arteriosklerosa, mrtvice a dvě sebevraždy „v pomatenosti“ (Konařík, 1934, p. 57).
Tabulka 3
Tabulka 3 | Rozdělení pacientů podle povolání v letech 1923–1930 (Konařík, n. d.)
Tabulka 4
Tabulka 4 | Počty pacientů podle způsobu financování léčebného pobytu v letech 1923–1930 (Konařík, n. d.)
Do léčebny byli přijímáni rovněž pacienti, kteří buď již v průběhu léčby, nebo po jejím ukončení recidivovali, a rovněž pacienti, kteří byli považováni za nevyléčitelné. První případ se týkal zejména pacientů, kteří si opatřovali alkohol již během svého pobytu v léčebně. Feldmann k tomu uvádí, že: „… když seznají pacienti, že někdo z nich si opatřuje a pije lihoviny, o čem ještě správa ústavu neví. … Nastává konflikt solidarity s kamarádem a společné odpovědnosti za druha chybujícího, zvláště když nedá nic na přátelské domluvy. My jsme zařídili pro takové případy pomocnou komisi, sestávající ze starších pacientů, kteří jsou v první řadě za to odpovědni, aby se dále nezneužívalo poskytnuté svobody“ (Konařík, 1934, p. 36).
V případech, kdy se recidiva objeví po ukončení léčebného režimu, nemusí nutně znamenat beznadějnost. Může mít i dobrý vliv a může být významným podnětem k další léčbě. K této otázce Konařík cituje Daniče z kongresu v Miláně (1913): „… když nemocný následkem své oslabené vůle nebo neodolatelného pokušení ve svém okolí začne znova píti a opět do svého prvního těžkého stavu upadne, objeví se mu ve světlém okamžiku celá smutná perspektiva životní v plastické podobě a pacienta zmocní se tak silná deprese, že s velkým napětím vůle začne proti své slabosti vzpírati. Pozoroval jsem ve všech případech, kdy recidivní pacient dobrovolně se podrobil novému ošetření, že vyvinul takovou energii vůle, že následovalo trvalé vyléčení. Ovšem nemám na mysli takové případy, kde těžká morální degenerace je příčinou nebo následkem alkoholismu“ (Konařík, 1934, p. 36).
Otázka pacientů, kteří byli považováni za nevyléčitelné, byla již tehdy poměrně složitá. Pokud byl alkoholismus sekundárním symptomem, nebyla šance na vyléčení považována za reálnou. Opět Daniš k tomu v Haagu uvedl: „… pijáka nutno vždy považovati za nemocného a s tím přesvědčením jej léčiti. Každé jiné pojetí jest falešné a nevede k příznivému výsledku i při sebevětší námaze. Nesmíme však zapomínati, že jsou i takoví pijáci, jež nelze vyléčiti ani přísně provedenou abstinencí a nejpečlivěji vedenou psychoterapií. Jsou takové případy, kdy dalekosáhlá degenerace se tak hluboce zakořenila, že tu je vyloučena každá pomoc“ (Konařík, 1934, p. 37). Poslední skupinu pacientů tvoří ti, jimž byla léčba nařízena soudně. „Ani takoví nedobrovolní léčenci nejsou zatraceni. Záleží vše na povaze a rozumném úsudku pacienta. Zapomene-li na veškerou hořkost, která jej provázela při vstupu do ústavu, ujasní-li si všecky důsledky, co by následovalo, kdyby zůstal ve svém pijáctví doma, orientuje-li se správně všemi směry, pak je záchrany schopen. Mnozí však trpce naříkají na způsob, jakým se do ústavu dostali, a svým kverulantstvím otravují ovzduší po celý pobyt ústavní a konečný výsledek – recidiva co nejrychlejší“ (Konařík, 1934, p. 37). Tienken na kongresu ve Vídni k problematice nevyléčitelných uvedl, že: „pro nevyléčitelné musí se zříditi zvláštní ústavy, v nichž by nalezli bezpečný domov pro celý život“ (Konařík, 1934, p. 38).
Hlavním faktorem, který předurčoval riziko recidivy, byla vnitřní motivace pacienta. „Nejlepších výsledků bylo docíleno u lidí, kteří přišli do ústavu s přesvědčením, že je opravdu nutné zanechati pijácký zvyk a to nadobro, bez jakýchkoli kompromisů o jedné skleničce a největší mírnosti. Neporušená duševní činnost a spořádané rodinné poměry jsou ovšem vedle této opravdovosti a dobré vůle také podmínkou trvalého úspěchu. Kde tyto tři podmínky byly splněny a vydržela potřebná lhůta léčebná, tam vykazujeme trvalý sedmdesátiprocentní úspěch“ (Konařík, 1934, p. 57).
5 NÁSLEDNÁ PÉČE
Odchodem pacienta z léčebny nebyl považován léčebný proces za ukončený a pacient nebyl považován za vyléčeného. Pro trvalou abstinenci bylo považováno za vhodné, aby pacient vstoupil do jakékoli abstinentní organizace. Současně se Konařík snažil udržovat kontakt se všemi pacienty, kteří opustili léčebnu. V případech, kdy pacienti bydleli nedaleko léčebny, snažil se je osobně navštěvovat. Významným a velmi rizikovým faktorem byl návrat pacienta do zaměstnání. Pokud pacient získal pobytem v léčebně novou profesní kvalifikaci, bylo vhodné volit takové zaměstnání, kde nebude riziko recidivy. V případech, kdy se pacient vracel do původního zaměstnání, bylo riziko recidivy považováno za vyšší.
6 KONTEXT ZÁNIKU LÉČEBNY
Dne 23. září 1938 ve 22.20 hodin byla vyhlášena Vládní vyhláška, jíž byla nařízena prezidentem republiky podle § 23 branného zákona mobilizace, a tento den byl stanoven za den vstupu státu československého do branné pohotovosti. Na základě Mnichovské dohody připadla část československého území Německé říši. Dne 1. října 1938 začalo obsazování českého pohraničí německými jednotkami. Tuchlovský zámek byl součástí území postoupeného Německé říši. K ukončení provozu léčebny nejsou dochovány relevantní informace. Není ani známo datum, kdy Konařík opustil Tuchlov, ale letmo se o odchodu zmiňuje v dopisu ze dne 17. 12. 1938, kde píše prof. Svozilovi: „… zapomněl jsem Vám oznámiti změnu adresy po útěku z ústavu“ (SOA Opava, 2017). Další dopis, ve kterém poukazuje na to, že odchod z Tuchlova nebyl úplně snadný, je adresován opět Svozilovi: „… račte mně dát poslat deset výtisků, zbytek nákladu mně totiž v T. byl spálen a já nemám ani jednoho výtisku na památku“ (SOA Opava, 2017). Až do 10. října 1938 zůstal v Tuchlově Konaříkův zástupce, kterého vyhnali vojáci (ČAS, 2017). Okupace sudetského prostoru trvala od 1. října 1938 až do 9. května 1945, kdy přes Tuchlov procházela Rudá armáda. Protialkoholní léčebna v Tuchlově po druhé světové válce již nebyla obnovena; spoluzakladatel léčebny, její ředitel a správce P. Bedřich Konařík zemřel dne 22. února 1944 v Praze.
7 DISKUSE A ZÁVĚR
První protialkoholní ústavní zařízení v Československé republice bylo založeno z iniciativy Ministerstva veřejného zdravotnictví a tělovýchovy. Bylo logické, že osobou pověřenou k jeho založení byl zvolen P. Bedřich Konařík, který v té době byl pravděpodobně osobou s největšími teoretickými, ale i praktickými zkušenostmi s léčbou závislosti na alkoholu a jako bývalý ředitel protialkoholní léčeny ve Velkých Kunčicích (1911–1915) si byl vědom zejména praktických potřeb k provozování takového zařízení (Šejvl & Miovský, 2017, p. 134–146). Léčebna v Tuchlově byla provozována prostřednictvím Československého abstinentního spolku, který byl založen v roce 1922 a na jehož aktivitách se podílely všechny významné osobnosti v oboru. Pro léčebnu byl zvolen bývalý lovecký zámeček v Tuchlově, v severních Čechách. Finanční prostředky pro jeho nákup pro ČSAS uvolnilo ministerstvo, které rovněž po celou dobu existence léčebny finančně přispívalo nejen na jeho hospodářské potřeby, ale hradilo léčebný pobyt nemajetným pacientům. Léčebna se za 15 let své existence nestala nikdy ekonomicky zcela soběstačnou. Do léčby byli přijímáni zpravidla jen motivovaní pacienti, léčebný pobyt byl dobrovolný. Každý pacient mohl kdykoli svobodně léčbu ukončit. V případě recidivy se mohl vrátit zpět do léčebny a absolvovat celý léčebný proces od začátku.
Léčba pacientů závislých na alkoholu byla založena na naprosté abstinenci, která byla nejen prostředkem k léčbě, ale i jeho cílem. Léčebný přístup nepočítal s tím, že by pacienti po propuštění mohli pít alkohol kontrolovaně. Mezi další prostředky, které byly v léčebně používány, patřila edukace pacientů, nácvik pracovních dovedností, resocializace, dodržování pravidel, relaxační a pohybové aktivity a medikace, pokud připadala v úvahu.
Konec léčebny v roce 1938 byl vynucen postoupením pohraničí Německé říši a příchodem německé armády. Léčebna Tuchlov byla jediným zařízením svého druhu na území republiky, kromě krátkého období od roku 1937 do 1939, kdy vznikla obdobná léčebna v Istebnom nad Oravou (Morovicsová & Falisová, 2016, p. 294). Byla plnohodnotným léčebným zařízením a svým přístupem a službami, které nabízela pacientům, se dostala na úroveň protialkoholních léčeben provozovaných v západní Evropě, zejména ve Švýcarsku a Německu.
Konflikt zájmů: Oba autoři jsou bez konfliktu zájmů.