O významu morálky ve společnosti a u pacientů závislých na drogách z hlediska adiktologa

MUDr. Petr Riesel, CSc.; e-mail: riesel.vesela@volny.cz

 

MUDr. Petr Riesel, CSc., se narodil v Plzni. Po osvobození vystudoval lékařskou fakultu v Plzni. Pracoval v Chomutově jako závodní lékař a věnoval se protialkoholní léčbě, ordinuje v Kutné Hoře a v Mělníce.

Věnuji tuto krátkou esej nemocnici v Kutné Hoře a jejímu řediteli, primáři MUDr. Z. Heřmánkovi

Mnozí adiktologové přijali názor, že závislost má kořeny biologické, psychosociální a duchovní. Z velké oblasti spirituality mne nejvíce oslovily duchovní potřeby pacientů, což mi bylo, jako ambulantnímu adiktologovi, nejvíce přístupné.

Během doby mne zaujala problematika morálních hodnot závislých pacientů. Zajímalo mne, nakolik již premorbidní morální profil pacientů ovlivňuje léčbu a v jakém morálním prostředí v naší společnosti se léčba koná. Mnozí pacienti chybují v léčbě a selhávají. Příčinou není až tak tíže choroby, spíše špatná premorbidní morálka – netečnost, nezodpovědnost, atd., získaná v dětství. To znamená, že s obvyklými adiktologickými léčebnými projekty nevystačíme a musíme hledat rezervy. Péče o jejich mravní profil se tak stává součástí léčebné strategie snižování škod (harm reduction). Ze společnosti se pacientům nedostává mnoha významných podnětů, nehledě na to, že je ani neumějí rozpoznat a přijmout. Tolerantní, či spíše hypertolerantní postoj naší společnosti k abúzu alkoholu má negativní vliv i na léčící se pacienty.

Sociolog M. Bútora uvádí, že za posledních 200 let se ve společenských názorech na alkohol vyskytují tři základní pohledy. Alkoholismus je chápán jednak z morálního hlediska, jednak je považován za chorobu a je sociálním a mravním zlem. Proto se pokouším ovlivňovat morální názory, postoje a chování pacientů.

Naši vlažnou morálku kritizoval již náš první prezident T. G. Masaryk. V době nedávné nás filozof J. Patočka poučil, že mravnost formuje či pomáhá formovat člověka. Je-li konečným cílem naší léčby zralejší a zodpovědnější člověk, diskusi o mravním profilu se nevyhneme. Je součástí adiktologické péče.

Při studiu povahových rysů pacientů a hodnocení vlivu společnosti na ně se nemohu vyhnout poznámkám o naší civilizaci. Každá civilizace je formována příběhem, na kterém staví svůj obraz světa, svůj koncept dobra a zla a svou představu o hodnotě a smyslu života (součást předmluvy k Bibli 21. století). Základem každé civilizace je výchova, přijetí relevantních společenských norem a hodnot v daném prostředí. Kultura civilizaci humanizuje. Jediným spolehlivým zdrojem pokroku je lidský potenciál.

Mnohé autority z oblasti humanitní soudí, že technologický vývoj není u nás doprovázen pozitivními změnami v oblasti lidského vědomí, které se projevuje normami veřejného mínění a chování, v nás samotných jako úroveň mravnosti. Našemu „ateismu“ chybí ještě jiný model morálky – fungující občanské společnosti. Naše společnost klade důraz na výkon, úspěch v konkurenci a materiální zisk. Duchovní hodnoty vytěsnil zájem o ekonomii a hmotné statky. Nemáme ideály, současná česká společnost postrádá étos. V chování lidí narůstají tendence konzumní a hédonistické.

Joachim Prinze v jednom svém projevu v USA řekl, že když bůh stvořil člověka, stvořil ho jako bližního, přičemž bližní není geografický pojem. Je to koncept morální. Zdůrazňuje naši kolektivní zodpovědnost za zachování lidské důstojnosti a integrity. (J. Prinze byl předřečníkem M. L. Kinga, který v roce 1963 pronesl svou slavnou řeč „Mám sen“.)
Prof. M. Machovec je toho názoru, že pokrok nebude nesen až tak technickými vědami či klasickými náboženstvími, ale humanismem. Uvádí, že náboženské systémy u nás jsou v současné době nositelem etiky a morálních hodnot více než instituce současné občanské společnosti. Přijal by jakési necírkevní, neinstitucionální náboženství, které není rozpínavé, nepotřebuje nepřátele, nevyžaduje slepou víru, zbožnění ani přijetí dogmat.

E. Durkheim uvádí, že etika, víra, mravnost, vzdělání a aktivní smysluplné směřování by se měly stát jakýmsi občanským náboženstvím. Pokles morálních hodnot u nás se dá prokázat.

1 Pokles vzdělanosti

U nás v Čechách je průkazný pokles matematické gramotnosti, což vede k snížení logického myšlení. Intuitivní myšlení narůstá na úkor logiky. Úroveň humanitní vzdělanosti také vázne. Mladí lidé nečtou. V. Tydlitátová uvádí, že národ bez knihy je nahý. Roste obliba masové kultury a zábavy, která poskytuje fascinaci, extázi a únik od reality. Např. Finsko v roce 1996 přijalo projekt na podporu vzdělání v oblasti matematiky a přírodních věd. Výsledkem je finský úspěch v umístění v žebříčku matematické gramotnosti.

2 Pokles poctivosti

M. Preiss ve své práci, která navazuje na výzkumnou práci Kleinové, jež studovala podvádění vysokoškolských studentů na státní univerzitě v Midwesternu v Texasu, uvádí, že studenti, kteří se sami označili za duchovně orientované, měli menší tendenci k podvádění než ti, kteří se označili za pragmatiky. Nízká tendence k podvádění byla u studentů Dánska, Švédska, USA a Velké Británie. Nejhůře na tom byli studenti Portugalska a Brazílie, naši čeští studenti se k nim povážlivě přiblížili.

3 Výsledek šetření americké agentury BlooMberg

Ta seřadila 57 zemí z celého světa podle statistik dle 4 kritérií: spotřeby alkoholu, spotřeby tabáku, množství peněz utracených v hazardních hrách a rozšíření drog. Česko v součtu všech sociálně negativních kategorií obsadilo první místo s velkým náskokem před Slovinskem a Austrálií.

Časopis UK Forum 34/2016 uvádí aktuálnější údaje. Podle analýzy OECD obsadili Češi 4. příčku v žebříčku konzumace alkoholu. Ročně ho vypijí přes 11 litrů (spotřeba je přepočtena na litry 100% lihu na osobu.) Současný TV údaj mluví o spotřebě 13,7 litrů 100% lihu. V roce 2014 poskytly naše záchytné stanice pomoc 23 903 osobám. V tom roce bylo též zjištěno, že máme 36 400 uživatelů pervitinu. Jakoukoliv nelegální drogu užilo někdy v životě přes 31 % dotázaných ve věkové kategorii 15–64 let.

Proč se natolik věnuji vztahu drog a morálky? Protože alkohol a ostatní drogy jsou jednou z příčin i důsledkem oslabené morálky lidí a společnosti.

4 Pokles morálky ovlivňuje i schopnosti konkurence

U nás konečně začíná převládat názor, že ekonomika nemůže optimálně fungovat v obecně nemravném prostředí korupce a klientelismu. Časopis Respekt uvádí poznatky sestavené světovým ekonomickým fórem o tom, že Česko kleslo o 7 příček v žebříčku konkurenceschopnosti a to z 39. místa na 46. místo. Příčinou propadu je podle expertů špatné fungování našeho státu a jeho institucí, nedůvěra lidí v politickou reprezentaci a špatné školy. Politolog P. Drulák v novinovém článku „Kam kráčíš, Česko?“ charakterizuje náš polistopadový vývoj 4 fázemi: porevoluční euforie, transformační blouznění, evropské střízlivění a postupný úpadek.

Filozof K. Popper soudí, že hlavním filozofickým neduhem naší doby je mravní relativizmus. Filozof M. Machovec nás nabádá, abychom nepodléhali orientaci na konzum, abychom překonávali sklon k „vegetování v dřímotě sytosti“. Exprezident V. Havel ve své kritice společenských poměrů uvádí, že současný stav kultury a mravnosti v naší společnosti připomíná vnější konsolidaci za cenu duchovní a mravní krize společnosti. E. Fromm říká, že člověk se má především vztahovat ke svému bytí, neboť vývoj člověka nebyl dosud ukončen. I S. Grof je toho názoru, že člověk je předurčen k dalšímu vnitřnímu růstu, především duchovnímu a mravnímu. Lidé by měli být otevřeni novým hodnotám, smyslům a perspektivám. Zmocňujeme se sice světa a přírody, ale se sebou si mnohdy nevíme rady.

Jak se pokoušet o zlepšení mravnosti?

Především rodinnou a společenskou výchovou, směřováním k humanizmu. Rodinná výchova může ovlivnit dědičné sklony. Nezáleží jenom na tom, co umíme, ale také na tom, jací jsme, co jsme ve výchově dostali. Člověk má v dětství dostávat lásku, vzdělání, výchovnou důslednost, humor, od rodičů se má naučit zodpovědnosti. Záleží tedy na hodnotě mateřského, otcovského a rodinného poselství. Když dítě a posléze mladý člověk prožívá adekvátní rodinnou výchovu, může později sám ze sebe dávat a předávat to, co sám prožil. Umění vychovávat děti není všem dáno, rodiče by měli mít možnost se tomu učit. Vzpomínám na jednoho pacienta z Chomutovska, který dosáhl v době hodnocení 18 let abstinence od alkoholu. Během let abstinence v ambulantní péči se mu podařilo doplnit si základní vzdělání, vyučit se, vystudovat průmyslovku a oženit se, vydělat si na auto a postavit garáž. Zeptal jsem se ho, zdali by přece jen chtěl mít vlastní děti. Řekl mi, že určitě ne, že by je neuměl vychovat, protože sám neprožil rodinnou výchovu, žil v dětském domově. Tam se měl dobře, vše potřebné dostával, ale rodinná výchova scházela. Nemá ji zažitou.

Škola nedostatečnou výchovu v rodině nahradit nemůže, její vliv může nedostatečnost výchovy jen minimalizovat. Učitelé se mají stát žákům vzorem v mnoha oblastech. Aktivní občan by neměl podléhat ideologiím, reklamě, dobovým trendům a módě. Očistné vlivy kultury a umění jsou bohužel málo účinné. Součástí života není jen práce a povinnosti, ale také hodnotné záliby, vzdělání a kultura, sport, občanské aktivity, pomoc potřebným (charita), zábava a odpočinek. Je z čeho vybírat. Nadějí je oživlý skauting a Sokol.
Zkusme posoudit a zabývat se tzv. „prekurzory“ mravnosti. Například vírou, nadějí, smyslem života, významem lásky, soucitu a zodpovědnosti. Měli bychom se vrátit k Desateru.

Jak jsme na tom s vírou?

Víra je předpokladem smysluplné existence. Víra znamená chtít věřit. Má vztah k naději. Víra je stav ducha, duchovní zkušenost, týká se pouze člověka. Víra je součást naší výbavy a vyjadřuje naše základní nastavení (H. Klímová). K čemu nám slouží víra? Vyvádí člověka z vnitřní izolace, z pocitu marnosti, pomáhá překonávat extrémní situace. Víra, bez ohledu na to, zda je náboženská, či sekulární, dokládá člověka jako mravně odpovědného, vybaveného morálkou a svědomím.

Náboženskou vírou se rozumí, že božím výrokem byl uspořádán svět, takže to, co vidíme, nevzniklo z viditelného (Epištola sv. Pavla k Židům, 11/3).

Zdálo se, že se náboženská víra jako fenomén ztrácí s postupným rozvojem vědy a techniky, že je neustále méně významná. Biskup T. Halík soudí, že náboženská víra nezmizela, jen se privatizovala, pomáhá množství lidí v nesnázi a nouzi, stárnutí a nemoci. I závislým na alkoholu a drogách. Dvanáct kroků hnutí Anonymních alkoholiků je pro některé pacienty přínosem. Kroky 2,3,6, které se odvolávají na boží pomoc, používám v sekulární verzi. Boha zaměňuji za svědomí nebo za sílu, která se teprve rodí. S. Kier­kegaard staví víru nad společenské normy, etiku, filozofii i náboženství. Oslabování náboženské víry bez náhrady je nebezpečné. Viz Dostojevského román „Zločin a trest“, kde je uveden výrok, který je současně varováním: „­Není-li bůh, je dovoleno vše“, to je popření morálky. T. Halík je toho názoru, že pověry, mýty i zřejmé nepravdy a autosugesce, kterým podléháme, jsou nejen náhradou za víru, ale i důkazem její potřeby, kterou si neuvědomujeme, nebo se jí vyhýbáme. Někteří lidé deklarují svou víru nestandardně. Český spisovatel B. Hrabal se vyjádřil, že Kristus oproti Lao-c‘ je pro něho optimistická kružnice.

V poslední době je tendence nahrazovat víru náboženskou vírou sekulární (světskou). To je např. víra v přírodní zákony, vědecké poznatky, víra v sebe, v někoho nebo v něco. Psychiatr a kněz M. Kašparů zjišťuje, že víru proměňuje nová „Svatá Trojice“ – tolerance, korektnost a liberalismus (7). Sekulární víra má dle T. Halíka pozitivní aspekty. Odstraňuje staré modely a umožňuje nové pojetí Boha a interpretace Písma. Současný 14. dalajláma uvádí doslova: Z náboženství se vytrácí schopnost přinášet vzdělání o morálních a etických hodnotách. Lidstvo musí hledat jiné cesty, jak tyto hodnoty předávat, např. přes vzdělávací systém. V. Havel v projevu na Fóru 2010 konstatoval nárůst sekulární víry a řekl, že žijeme v první ateistické civilizaci, která ztratila vztah k nekonečnu a věčnosti a která hledá alternativy duchovního uspořádání. Já soudím, že by nám měla stačit víra v to, že být prospěšným a spravedlivým člověkem je správné, v minimalistickém pojetí snad i postačující. Svým pacientům to zjednodušuji s doporučením: neškodit, pomáhat, pečovat (o sebe i o druhé), být otevřen lásce a soucitu.

A. Einstein jednou ve společnosti údajně řekl, že rozdíl mezi ním a většinou tzv. ateistů je pocit pokory před neuchopitelným tajemstvím a harmonií kosmu. B. Spinoza uvedl, že důsledné používání rozumu nevede k odmítnutí boha. Protestantský teolog D. Bonhoeffer byl toho názoru, že sekulární svět je pro víru příhodnějším prostředím než svět plný náboženství. Člověk dle M. Machovce je předurčen k dalšímu vnitřnímu růstu, především duchovnímu a mravnímu. Sekulární víra nemusí nahrazovat víru náboženskou, může ji doplňovat. Víra bez nutnosti rozlišení dokládá člověka jako mravně odpovědného, svobodného, vybaveného morálkou a svědomím. Etika je jeden z pilířů víry, měřítko pravdy.

Dalším prekurzorem směřujícím k mravnosti je smysl života

Usilování o naplnění smyslu života je nejen součástí a potřebou, ale přímo výbavou našeho života. Pokud ji zanedbáváme, může dojít k málo srozumitelné frustraci, pocitu marnosti a existenciálnímu vakuu, které se projevuje mj. nudou a prázdnotou vedoucí k pocitu nicoty. Smysl života prožíváme jako něco, k čemu spějeme, co nám není dáno. Je to cesta a hledání. D. Yalom tlumočí postoje ateistů ke smyslu života. Ti soudí, že život žádný vyšší, zvenčí přidělený, smysl nemá, a proto svému životu každý musí či má smysl dát. V. Frankl a D. Yalom věří, že smysl života má být individuálně hledán a nalezen. Prožitek smyslu, tedy úkolu, který má být splněn, má sám o sobě mravní ozdravný potenciál. Víra a smysl života spolu s výchovou jsou cestou k mravnosti zakotvené v příběhu každého člověka.
Důležitým prekurzorem mravnosti je „výchovná psychoterapie“

Psychoterapie není pouze léčebnou metodou. Používá se také jako výuková a tréninková, je ji možno pojímat jako převýchovnou. Je přínosem i pro zdravé, pomáhá harmonizovat osobnost, umožňuje lépe hospodařit se sebou a orientovat se na optimální využití a uplatnění pozitivních vlastností a schopností. Asi před pěti lety mne napadlo doporučit ministerstvu školství, aby krátkému kurzu psychoterapie byli vystaveni studenti lékařství, pedagogiky a práv. Studenti lékařství by se naučili lépe chovat ke svým pacientům. Studenti pedagogiky by se mohli naučit zavčas analyzovat atmosféru mezi žáky, která mnohdy vede k šikaně, mohli by být odolnějšími ve vztahu k problémovým žákům. Budoucí soudci by měli rozhodovat nezávisle na svých emocích nejen dokonale profesně, ale také s ohledem na lidskou stránku věci. Se svým doporučením jsem neuspěl ani na ministerstvu školství, ani zdravotnictví.

Přimlouvám se za včasné a častější použití psychoterapie u problémových dětí a mladistvých. Může přispět k lepšímu vyzrávání osobnosti. Psychoterapie není však všelékem, mnohdy je pouze součástí pomoci. Je málo pedopsychiatrů, kteří by ordinovali svým pacientům psychoterapii, a je málo psychoterapeutů, kteří by ji poskytovali.
Každá, byť malá změna v poctivosti a morálce nás může posunout k demokracii, která se nám neustále vzdaluje. Potřebujeme lidi, kteří by lépe ovlivnili současnou dobu, než ji ovlivňují všelijací „baviči a celebrity“. Potřebujeme elity, které jsou odolné vůči neoprávněnému zisku, vůči protekci, klientelismu a korupci. Takové lidi nazývá filozof E. Kohák humanitní inteligencí. Mravní prostředí má pro vývoj prosperity národa rozhodující význam. A k tomu se vyslovil i exprezident V. Havel, že bez rozmachu ducha a mravnosti jsou všechna pravidla demokracie pro kočku.

Učme se humanismu, směru vycházejícímu z renesance, který je založen na uznání hodnot člověka a jeho lidskosti.

Zařadit do léčby závislých oblast morálních hodnot je obtížné, ale možné

Je-li společnost ohrožena úpadkem morálky, což bylo prokázáno v předchozím textu, tím více jsou ohroženi mladí lidé, kteří zneužívají drogy. U některých pacientů je adiktologická léčba obtížná už tím, že odmítají léčebný program zaměřený na abstinenci od drog. Např. závislí pacienti na heroinu si vlastně přejí zůstat závislými. K tomu jim pomáhá léčebná strategie snižování škod, která na abstinenci netrvá a poskytuje substituční lék za heroin, jenž je také návykový opiát. Původně se předpokládalo, že pacienti budou užívat substituci buprenorfinem krátkou dobu, aby se zmírnily či vyloučily abstinentní obtíže při ukončení užívání heroinu. K tomu nedošlo, pacienti se postupně stali závislými na substitučních lécích. Pacienti oceňují, že jim odborný lékař ordinuje substituční lék, jehož užití je bezpečné, pravidelné a laciné. Tato strategie je přínosem pro závislé i pro společnost. Mnozí pacienti závislí na opiátech odmítají psychoterapii a dávají nepokrytě najevo, že si přišli pouze pro substituci. Péče o morální hodnoty pacientů získané většinou premorbidně se tak stává součástí naší péče, pokud si připustíme, že to je léčebná rezerva. Naši pacienti nejsou pouze závislými na droze, vykazují také poruchy osobnosti, trpí duálními diagnózami, proto naše péče nemůže ulpívat pouze na adiktologickém přístupu.
V této péči jsem začátečníkem, hledám a zkouším. Lépe to jde, když se vytvoří terapeutický vztah a pacient je ochoten k dlouhodobé péči. Začínám dotazem, jaké máte dobré vlastnosti? Pomáhám je pacientovi formulovat a verbalizovat. Ptám se i na další dobré vlastnosti a pak se zeptám, s jakými svými vlastnostmi je pacient nespokojen nebo mu škodí. Daří-li se diskuse, dbám na to, aby se nemluvilo o zavinění, ale o chybě, kterou lze napravovat. Mnohdy lze prokázat, že když se závislý pacient přechodně zbaví své toxikomanické fasády, je možno zaznamenat, že se také trochu stydí a trpí výčitkami. V léčebném dialogu pacient také usiluje o sympatie, pochopení a soucit. Tato péče se daří někdy u někoho, ne u každého a ne vždy. Zaměřuji se na to, aby dané téma nevyznělo jako moralizování, ale spíše jako hra. Daří-li se, ptám se, kdo je pro tebe autoritou a proč? Jak vycházíš s rodiči, případně s partnerem? Jak jsi na tom s úctou ke starým lidem, čemu a komu věříš, čeho chceš dosáhnout, jak bys chtěl žít v budoucnu?

Spolupracujícímu pacientovi nabízím, aby se doma zamyslel nad souvislostmi, že je probereme při další návštěvě. Každý terapeut si může zvolit jiné vstupy a témata s ohledem na strukturu osobnosti pacienta a vlastní terapeutickou orientaci. Doporučuji pacientům vykonávat malé dobré skutky, které zvyšují sebeúctu. Např. pomáhat starým lidem i rodičům a partnerům, také se otevřít kulturním zájmům a sportu. Daří-li se dialog na tato témata, pochválím pacienta a často mu řeknu, že je v něm více pozitivního dobra, než sám soudí.

Závěr

Tento text není ani v nejmenším pokusem o odbornou analýzu mravnosti, civilizace a způsobů zlepšení. Je to pouhé zamyšlení ambulantního adiktologa, který si přeje a očekává, že mladší a poučenější kolegové se budou těmto tématům úspěšněji věnovat a že si snad vynutí i lepší podmínky pro svou práci.

Na fasádě budovy Galerie Kampa Praha je uveden citát Jana Mládka (zemřelý manžel zakladatelky této galerie, Medy Mládkové): Přežije-li kultura, přežije národ. Soudím, že se to vztahuje i na morálku a humanitu.

Právě tato malá práce by mohla být doplněna nějakým významným poselstvím. Například významní vědci A. Schweitzer a A. Einstein se zabývali také etikou a nezávisle na sobě byli toho názoru, že důležitá není jen věda, ale také lidská sounáležitost, lidé si mají poskytovat to optimální ze svého lidství.

Rozumím tomu tak, že nemají až tak usilovat o slávu, moc a výkon, který směřuje k úspěchu a materiálnímu zisku, ale mají si poskytovat respekt, lásku, pravdu, svobodu s možností volby, spravedlnost a zodpovědnost.

Mnozí náboženští i sekulární humanisté se vyjadřují obdobně.

LITERATURA

Bútora, M. (1989). Sociologické kapitoly z alkoholismu. Martin: Osveta.
Červenková, R., Kolář, P. (2018). Labyrint pohybu. Praha: Vyšehrad.
Kalina, K. et al. (2008). Základy klinické adiktologie. Praha: Grada.
Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti. (2016). Výroční zpráva 2014. In: Časopis Univerzity Karlovy Forum, 34/2016, Praha, p. 18, 19.
Riesel, P. (2017). Příspěvek ke studiu vlivu spirituality na vznik a rozvoj závislosti na drogách a na následné změny identity postižených osob, možné způsoby léčby. Adiktologie, 17(1), 56–62.
Riesel, P. (2012). Protestuji. Plzeň: Měst. úřad. P. 27.