Chemsex jako sexualizované užívání návykových látek

Souhrn | Chemsex je jedna z mnoha podob sexualizovaného užívání návykových látek, je specifický svou vazbou na gay komunitu, častým výskytem skupinového sexu a typickým mixem užívaných návykových látek. Chemsex jako jev není nový, ale v posledních letech je na vzestupu. Vznikají specifické subkultury, kde sex začíná být totéž co chemsex. Výraznou roli v rozvoji chemsexu hrají seznamovací aplikace, jako je Grindr. Motivace k chemsexu má více vrstev, na povrchu leží snaha o lepší, delší, intenzivnější sex, hlubší je potřeba navazovat kontakty s jinými lidmi, ještě hlouběji je snaha vyhnout se nepříjemným emocím. S chemsexem díky intoxikaci účastníků a specifické atmosféře souvisí rizikové sexuální chování, jako je nechráněný sex (nedůsledné použití kondomu nebo barebacking), tvrdší sexuální praktiky, překračování hranic (znásilnění). Základní návykové látky užívané během chemsexu jsou stimulancia a gama-hydroxybutyrát. Chemsex vyžaduje specifickou praxi v oblasti harm reduction. Chemsex je komplexní jev, který i od služeb vyžaduje překročení zažitého rámce, například propojení adiktologických a sexuologických služeb, práci jak s „chems“, tak se sexem.

1 ÚVOD

Prezentovaný literární přehled obsahuje obecné informace o chemsexu a slouží jako úvod do problematiky pro odborníky z praxe. Cílem studie je zhustit, systematizovat a interpretovat existující poznatky o chemsexu se zaměřením na evropské prostředí. Vysvětlíme, co je to chemsex, jaké má dopady, popíšeme motivaci uživatelů a jejich potřeby v systému péče. Zabývali jsme se výzkumnými zjištěními a sděleními z praxe, sdílenými na platformě European ChemSex Forum a na druhé evropské konferenci o chemsexu v Berlíně (2018), literaturou o chemsexu z databáze EBSCO a dalšími články z různých databází, které se objevily v průběhu psaní této přehledové práce. Největší část práce na přehledové studii proběhla ve druhém čtvrtletí roku 2018.

2 CO JE CHEMSEX

Chemsex v širším pojetí je sexualizované užívání návykových látek (jednotlivcem, dvojicí, skupinou). Spojení mezi sexem a návykovými látkami není nové, například sex pod vlivem alkoholu je běžný a společností dobře přijímaný. Jsou páry, které si dávají kokain „na sex“, muži a ženy, kteří tráví dny a noci tak, že se skleničkou alkoholu v ruce posílají cizím lidem své erotické fotky, také prostitutky a jejich klienti užívají stimulancia, aby zrychlili navazování kontaktu. Chemsex v užším pojetí je specifický svou vazbou na gay komunitu, rizikovými sexuálními praktikami, velkým počtem sexuálních partnerů, častým výskytem skupinového sexu a užíváním určitého mixu nelegálních návykových látek. Některé definice mluví o chemsexu přímo jako o sexu mezi muži pod vlivem návykových látek (Bourne et al., 2014).
„Chems“ (v českém prostředí „chemka“) odkazuje k návykovým látkám (chemikáliím). Některé definice chemsexu zahrnují výčet konkrétních návykových látek, nejčastěji pervitin (případně mefedron nebo jiná stimulancia), gamma-hydroxybutyrate (GHB)/gamma-butyrolactone (GBL) a ketamin (například Glynn et al., 2018). Jiné definice, které kladou důraz na užívané návykové látky, postupují vylučovací metodou a za součást chemsexu považují všechny drogy užívané při nebo těsně před sexem, s výjimkou alkoholu, konopí a poppers (například Knopps et al., 2015). Setkáváme se dokonce s definicemi, kde chemsex je chápán jako specifická (vázaná na sexuální kontext) forma rekreačního užívání návykových látek (Hockenhull, Murphy a Paterson, 2017). Zdá se, že v komunitě mužů, kteří mají sex s muži (dále MSM) v Londýně (Stuart, 2013) je metamfetamin (pervitin) užíván prakticky jenom v sexuálním kontextu (99 % respondentů), GHB/GBL ve většině případů (85 % respondentů), mefedron ve většině případů (75 % respondentů). V tomto textu budeme mluvit o chemsexu v užším pojetí jako o specifické formě sexualizovaného užívání návykových látek v komunitě mužů, kteří mají sex s muži, a zaměříme se na pro Česko aktuální pervitin, GHB/GBL a také na ketamin.
Nejrizikovější podoba chemsexu je „drug sex party“, kde sexualizované užívání NL probíhá ve skupině. Taková party může trvat i několik dní, často zahrnuje více partnerů a rizikové sexuální chování. Přestože chemsex není jenom chemsex party (chemsex je i užívání ve dvojici nebo individuálně při masturbaci), větší počet partnerů je součástí chemsexové kultury. Stuart (2013) uvádí počet 5 až 10 sexuálních partnerů během jedné epizody užití NL v sexuálním kontextu v Londýně. Podle Pakianathana (2018) téměř dvě třetiny jeho pacientů z kliniky pro sexuálně přenosná onemocnění se při chemsexu zúčastnili i skupinového sexu.
Za chemsexové „velmoci“ v rámci Evropy jsou považována velkoměsta, jako je Londýn, Barcelona, ale i Berlín. Mezi českými městy je z hlediska výskytu chemsexu nejvýzna­mnější Praha. Vyprávění současných a bývalých účastníků chemsex party (tzv. anecdotical evidence) z Česka a jiných evropských zemí odkazují k normalizaci užívání NL v sexuálním kontextu, takže muži, kteří hledají nezávazný sex s muži a nechtějí užívat NL, se cítí odmítáni. Knoops et al. (2015) realizovali kvalitativní výzkum mezi dlouhodobými uživateli chemsexu, ukázalo se, že čtvrtina z nich se vůbec poprvé setkala s nelegálními NL právě při chemsexu. I mnozí čeští muži se poprvé setkávají s pervitinem při chemsexu.
Chemsex není nový ani masový jev, ale je na vzestupu: v posledních letech došlo k nárůstu užívání NL v kontextu chemsexu (Sewell, Cambiano a Miltz, 2018; Glynn et al., 2018). Značný nárůst úmrtí spojených s užitím GHB/GBL v Londýně v posledních letech je možné interpretovat jako známku rozšíření chemsexu (Hockenhull, Murphy a Paterson, 2017). V roce 2014 se první zmínka o chemsexu objevila i ve zprávě Evropského monitorovacího centra pro drogy a drogovou závislost (2014). V USA došlo k rozšíření chemsexu (v tamních podmínkách „party and play“) a problémů s ním spojených dříve než v Evropě (někdy v letech 2000–2005).

3 POTÍŽE SPOJENÉ S RIZIKOVÝM SEXUÁLNÍM CHOVÁNÍM PŘI CHEMSEXU

Nechráněný sex je v rámci chemsexu běžný. Může jít o nedůsledné používání kondomu, kdy únava, intoxikace a atmosféra během chemsexu vedou k neschopnosti dodržet pravidla bezpečného sexu. Ale nechráněný sex může být také vědomým a dopředu učiněným rozhodnutím. Termín barebacking se připisuje pornohvězdě Scottovi O’Harovi, který ho ve své knize Autopornography, vydané v roce 1997, použil pro označení sexu bez kondomu mezi HIV pozitivními muži (Bauermeister et al., 2009). Původně pojem z jízdy na koni (bez sedla) vyvolává představu neohroženého kovboje, mytickou reprezentaci muže, který si vystačí sám. V souvislosti s barebackingem se, podobně jako v souvislosti s chemsexem, mluví jak o dosažení příjemných prožitků, tak o vyhnutí se nepříjemným prožitkům, například erotizace rizika je spojená s pocity viny (Bauermeister et al., 2009; Shernoff, 2005).
O barebackingu se hodně diskutuje jako o rizikovém chování MSM, ale týká se vlastně jen malé části gay komunity: například ve Švédsku jen 10 % účastníků online průzkumu uvedlo, že praktikovali barebacking v průběhu posledního roku, v Londýně 12 % respondentů (Berg, Tikkanen, Ross, 2011). V jiném švédském výzkumu (Persson et al., 2016) třetina respondentů uvedla nechráněný anální sex v posledních měsících. V New Yorku důsledné použití kondomů požadovalo jen 23 % žen, které provozovaly anální sex, ale 61 % MSM (Clarke, 2011).
Stuart (2013) poukazuje na to, že při hledání příležitostí k chemsexu hodně uživatelů používá „bareback“ stránky, kde jsou běžně dostupné NL a kde není zvykem mluvit o HIV. V Londýně lidé, kteří přiznávali zkušenost s chemsexem, měli mnohem častěji nedávno diagnostikované HIV (Pakianathan et al., 2018; Glynn et al., 2018), ale v jiných studiích rozdíly v počtu nově diagnostikovaných případů HIV mezi skupinou se zkušenostmi a bez zkušeností s chemsexem jsou minimální (Drückler et al., 2018). MSM komunita je dlouhodobě disproporčně zasažená HIV (Persson et al., 2016; Maulsby et al., 2013). Zároveň se zdá, že v poslední době AIDS ztratil svou smrtící reputaci, mladými muži je vnímán spíše jako chronické onemocnění (Shernoff, 2005; Clarke, 2011; Turban, 2018). Muži, kteří už jsou HIV pozitivní, jsou zranitelní vůči chemsexu, protože sexualizované užívání pervitinu jim umožňuje dočasně kompenzovat snížení vitality, potíže s nalezením dlouhodobého partnera, nízkou sebedůvěru (Fawcett, 2016, p. 18). Stuart (2013) vidí značné epidemiologické nebezpečí chemsexu v tom, že HIV pozitivní muži (kteří pravděpodobně nevědí, že jsou HIV pozitivní, ani jak velká je jejich aktuální virová nálož) mají nechráněný sex s více partnery pod vlivem NL. Další sexuálně přenosné nemoci mohou učinit HIV negativní lidi zranitelnějšími vůči viru HIV nebo zhoršit zdraví HIV pozitivních mužů. Opakovaná několikadenní účast na chemsex party postupně vede k celkovému zhoršení zdravotního stavu kvůli horší adherenci k léčbě onemocnění, které účastník už má (HIV, HCV, ale i další chronická nebo i běžná a snadno léčitelná bakteriální onemocnění).
Novým problémem pro komunitu MSM je virová hepatitida typu C, podle Pakianathana et al. je HCV častější u MSM, kteří přiznávali chemsex v posledních 13 měsících (ale v jejich vzorku bylo jen velmi málo HCV pozitivních respondentů). Sexuální přenos HCV je považován za vzácný, ale v rámci chemsexu se objevily nové možnosti sexuálního přenosu (Page a Nelson, 2016). Existuje riziko přenosu HCV z jednoho receptivního partnera (bottom) na jiného, kdy po dlouhé a tvrdé anální penetraci nebo fistingu kapičky krve mohou ulpívat na pubickém ochlupení nebo ruce insertivního partnera (top), a v případě, že aktivní partner se dostatečně neočistí a nedezinfikuje, dochází k přenosu viru mezi dvěma „bottoms“ (Knoops et al., 2015). V případě i.v. užívání dochází k přenosu HCV přes sdílené jehly a parafernálie. Jiná sexuálně přenosná onemocnění (kapavka, syfilis) se také častěji vyskytují u MSM, kteří přiznali chemsex v posledních 13 měsících (Pakianathan et al., 2018). Mnozí uživatelé chemsexu jsou smířeni se sexuálně přenosnými onemocněními, berou je jako součást svého životního stylu (Knoops et al., 2015). Zdá se, že rizikové sexuální chování nesouvisí přímo se znalostmi o rizicích, kterými uživatelé disponují (Pers­son et al., 2016).
Další skupinu potíží tvoří problémy se samotným sexem. Poruchy erekce, neschopnost dosáhnout vzrušení bez NL, postupné zhoršování sexuálního prožitku. Chemsex, který zpočátku je popisován jako lepší, delší, intenzivnější sexuální zážitek, postupně začíná být bezduchý a mechanický (Chakelian, 2017). Snad nejznámější chemsexová anekdota popisuje muže, který si domlouvá další schůzku na Grindru ještě v průběhu soulože. Knoops et al. (2015) popisují sexuální sobeckost pod vlivem pervitinu, kdy uživatel nemá zájem o nic jiného než o uspokojení vlastních potřeb. Pro řadu dlouhodobých účastníků chemsexových party je sex bez návykových látek nudný nebo příliš krátký, mají potíže s dosažením sexuálního vzrušení bez NL (Stuart, 2014). Když se ptáme dlouhodobých uživatelů chemsexu na to, kdy naposledy měli střízlivý sex, často se dozvíme, že to bylo před řadou let (Stuart, 2018). Uživatelé pervitinu pak věří, že jejich sexualita je nenávratně poškozená, obávají se, že sex bez pervitinu už nikdy nebude takový jako dřív, že budou odsouzení k nesmyslnému vanilkovému sexu a k neustálému boji s euforickými vzpomínkami na chemsex (Fawcett, 2016, p. 14).
Dlouhodobým uživatelům chemsexu se často stává, že mají sex s lidmi, se kterými nemají žádný vztah ani s nimi nezažijí žádnou interakci, která přímo nesouvisí se sexem, například společná večeře, spát v jedné posteli (Stuart, 2018). Dlouhodobí uživatelé popisují chemsex jako plastový sex bez významu. Nedostatek dlouhodobých vztahů, problém s nalezením životního partnera může být ovšem jak příčinou, tak následkem dlouhodobého a intenzivního zapojení do chemsexu. Postupně uživatelé pervitinu ztrácejí zájem o sex s jinými lidmi, jejich sexuální život se nakonec omezuje na chat, sledování porna, masturbaci (Knoops et al., 2015).
Užívání NL a atmosféra během chemsexu vede k neuváženým rozhodnutím. Ward a Evansová na Chemsex fóru v Berlíně (2018) mluvili o nechtěných sexuálních zkušenostech ve spojitosti s chemsexem: lidé pod vlivem GHB/GBL a ketaminu (tím spíše, když jsou předávkovaní) nemusí být ve stavu, kdy jsou schopní poskytnout vědomý souhlas nebo nesouhlas se sexem, někdy účastníci mají pocit, že mít sex je za daných okolností nutné. Při chemsexu často chybí prostor pro dohodu o tom, co je ještě přípustné a které hranice se nebudou překračovat (Zane, 2017). Drtivá většina znásilnění na chemsex party se nikdy nenahlásí kvůli obavám z přístupu policie (stigma, předsudky, zpochybňování svědectví po užití drog, pátrání po původu nelegálních drog). Trauma ze znásilnění, o kterém není možné mluvit, může vést k tendenci uniknout, často do dalších chemsex party. Někteří lidé si nepamatují, co dělali při chemsexu, jiní cítí vinu a stud poté, co překročili vlastní hranice. Nevědí, zdali šlo o znásilnění, nebo všechno bylo „součástí hry“. Paradoxem je, že právě překročení hranic, které může vést k nechtěným sexuálním zkušenostem, se uvádí mezi hlavními benefity chemsexu (Knoops et al., 2015).
Dlouhodobé negativní následky chemsexu se mohou projevovat v práci (absence nebo špatný výkon po víkendových jízdách), v oblasti fyzického a psychického zdraví (dlouhodobé zhoršení zdravotního stavu, deprese, nízká sebedůvěra, pocity viny), ve vztazích (nemožnost navázat vztah, který vydrží) a v sexu (potíže se sexuální apetencí). Krátkodobě jde zejména o sexuálně přenosná onemocnění a o původně nezamyšlené, nechtěné a traumatizující sexuální zážitky. O rizicích, spojených přímo s užíváním NL, mluvíme v další části textu.

4 POTÍŽE SPOJENÉ S UŽÍVÁNÍM NÁVYKOVÝCH LÁTEK PŘI CHEMSEXU

U závislostního sexuálního chování se uvádí komorbidita kolem 40 % s látkovými závislostmi (Carnes, Murray a Charpentier, 2005). Rituály spojené se sexuálním závislostním chováním a se závislostí na návykových látkách se postupně překrývají, závislost na sexu a závislost na NL postupně fúzují (tamtéž). Časem se objevuje řada potíží, které souvisejí přímo s NL užitými během chemsexu. Před několika lety Stuart (2013) zaznamenal změnu NL užívaných MSM. V letech 2004/2005 nejčastěji užívanými NL ve velké Británii byly kokain, extáze a ketamin, pervitin se v komunitě MSM (v UK) naopak prakticky nevyskytoval, GHB/GBL užívaly jen výjimky (3 z 200 lidí). Od let 2013/2014 tři nejproblematičtější drogy už jsou mefedron, pervitin a GHB/GBL – jedná se o návykové látky, které jsou typické pro chemsex (Stuart, 2014). Podle Stuarta (2014) vede tento vývoj ke zhoršení potíží spojených s užíváním NL v komunitě MSM. NL užívané při chemsexu jsou lokálně specifické. Česká společnost AIDS pomoc mapovala užívání NL ve spojitosti se sexem v komunitě MSM, ukázalo se, že nejčastěji se v souvislosti se sexem užívá pervitin (14 % respondentů), extáze (12 %), GHB/GBL (8 %), mefedron (3 %), u další skupiny respondentů (15 %), která uváděla „jiné NL“, hádáme, že šlo o alkohol, konopí nebo poppers (chemsex drogy-info, 2016). V Dánsku (Knoops et al., 2015) se při chemsexu užívá pervitin, kokain, mefedron (a jiné syntetické katinony jako 3-MMC, 4-MEC), GHB/GBL, ketamin (a methoxetamine), extáze.
Pervitin, jehož výskyt byl dříve historicky omezený na území Česka a Slovenska, se začíná užívat i v jiných evropských zemích (Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost, 2016) a je důležitou součástí chemsex kultury (Knoops et al., 2015). Prevalence užívání pervitinu mezi MSM je neznámá – 5 až 29 %, výsledky studií se liší podle toho, jakým způsobem se rekrutuje výzkumný vzorek (Melendez-Torres, 2016; Drückler et al., 2018). Význam pervitinu pro chemsex v Česku potvrzuje průzkum realizovaný Českou společností AIDS pomoc (2016): respondenti měli vysvětlit, co je pro ně chemsex, a pokud ve své odpovědi uváděli nějaké konkrétní návykové látky spojené s chemsexem, nejčastěji zmiňovali pervitin. Pervitin (crystal meth, meth, Tina) a jiná stimulancia umožňují „sexovat“ déle a energičtěji. Pervitin dokáže (dočasně) transformovat někoho, kdo si připadá osamělý, unavený, neviditelný, neatraktivní (Fawcett, 2016, p. 18). Díky pervitinu uživatel sice pocítí příval energie a je schopen několik dní nespat, ale mívá problémy s erekcí (Hammoud et al., 2018), proto většina uživatelů pervitinu na chemsex party běžně užívá Viagru a další léky na poruchy erekce (Knoops et al., 2015). Pod vlivem pervitinu si lidé často rozmyslí použití kondomu, ať už kvůli tonu, že barebacking je norma u partnerů-uživatelů, kvůli unesení euforií a pocitem neporazitelnosti, ale i z praktických důvodů, protože během několikadenní chemsex party není možné neustále měnit kondomy (Knoops et al., 2015). Sex pod vlivem stimulancií bývá tvrdší a agresivnější, častější je skupinový sex a také aktivity, jako je fisting nebo BDSM (Knoops et al., 2015). S pervitinem související vysychání sliznic znamená, že vysychá i hlen v rektu, při sexu pak spíše vzniknou drobné oděrky, a to zvyšuje riziko přenosu hepatitid a HIV (Knoops et al., 2015). V rámci harm reduction se pak doporučuje používat větší množství lubrikantu nebo měnit kondomy po 15 minutách. V mnoha evropských zemích je jednou z nejtypičtějších NL pro chemsex mefedron (Knoops et al., 2015; Bourne et al., 2014), rizika jsou podobná jako u pervitinu včetně rozvoje toxických psychóz (Dolengevich-Segal et al., 2016).

GHB (gama-hydroxybutyrát) bylo původně vyvinuto jako anestetikum, ale brzy se přestalo používat kvůli vedlejším účinkům. GBL (γ-butyrolakton) je chemické rozpouštědlo, ze kterého se vyrábí GHB přidáním hydroxidu sodíku a destilované vody, v těle se GBL velmi rychle mění na GHB (Bakker a Breeksema, 2018). Člověk pod vlivem GHB/GBL (slangově G, Gina nebo tekutá extáze) je zpočátku euforický, uvolněný, hovorný, vzrušený, ale jedná se o tlumivou návykovou látku. GHB/GBL se většinou užívá rekreačně, při pravidelném užívání se může vyvinout fyzická a psychická závislost. Nejčastěji se tyto látky vyskytují v podobě tekutiny slané chuti, která se přidává do nápojů, vzácně i v podobě prášku rozpustného ve vodě (Bakker a Breeksema, 2018). Je důležité vědět, zdali člověk užívá GHB nebo GBL (GBL je silnější), ale také jaká je koncentrace GHB. Dávkování těchto látek je obtížné, i 1 ml navíc může způsobit bezvědomí až úmrtí. Hammoud a kolektiv (2017) zkoumali užívání návykových látek v gay komunitě v Austrálii, ukázalo se, že 34 % respondentů, kteří užívali GHB, se někdy předávkovali. Podstatným rizikem je kombinace GHB/GBL s jinými tlumivými látkami (alkohol, benzodiazepiny, ketamin). „G-nap“ nebo „going KO“ jsou slangové výrazy pro spánek/bezvědomí po užití většího množství GHB/GBL. Většinou se člověk po několika minutách až hodinách probere sám (i proto se v takových případech běžně nevolá záchranná služba), jindy upadne do bezvědomí, dojde k útlumu dechového centra, poruše srdečního rytmu až k úmrtí (Broeks, Vogelaar, Diepen, 2018). Ukazuje se, že největší riziko předávkování hrozí lidem, kteří užívají GHB pravidelně (více než 200 užití v průběhu života), tito lidé berou bezvědomí v důsledku předávkování jako součást užívání jak u sebe, tak u jiných (Gaalen, Bruin, Grund, 2015). Kromě velikosti dávky užité najednou je dobré dodržovat i dostatečné časové rozestupy mezi jednotlivými dávkami, alespoň dvě hodiny po GHB a alespoň tři hodiny po GBL (Bakker a Knoops, nedatováno). GHB bývá považováno za „znásilňovací drogu“, ale zdá se, že mezi nahlášenými zločiny, kdy oběť byla pod vlivem GHB/GBL, dominují spíše majetkové trestné činy (Kapitány-Fövény et al., 2017). Nechtěný sex pod vlivem GHB hlásily převážně ženy (tamtéž), autoři se dom­nívají, že muži sexuální zločiny nehlásí kvůli obavám ze stigmatizace.
Ketamin (slangově „K“, keta) je disociativní anestetikum, většinou se vyskytuje ve formě bílého prášku, ale i v tabletách nebo v tekuté formě. Malé dávky vyvolávají mírnou euforii, znecitlivění, zhoršenou kontrolu pohybů. „K-hole“ je nepříjemně prožívané odpojení mysli od těla po užití větší dávky ketaminu. Ketamin užívají častěji „bot­toms“ (lidi, kteří jsou při sexu v receptivní roli), protože uvolňuje svaly. Dlouhodobé užívání vede k četným potížím (Bakker a Knoops, nedatováno) psychickým (úzkost, sebevražedné myšlenky) a fyzickým (zánět močového měchýře, poškozená játra a ledviny, dlouhodobé bolesti břicha, tzv. „K-cramps“). V rámci HR se doporučuje začít malou dávkou, nemít plný žaludek (u některých lidí ketamin způsobuje nevolnost), nastavit si minutku (dezorientace a ztráta krátkodobé paměti může způsobit, že člověk užije další dávku příliš brzy), zajistit si před užitím místo, kam se dá sednout nebo lehnout (kvůli typickému kolébání a motání se) a pít dostatek tekutin, protože ketamin může trvale poškodit močový měchýř (Woods, 2018).
Společně se změnou užívaných NL se mění i způsob aplikace – stimulancia jsou častěji aplikovaná i.v. (tzv. slamming – odkazuje k metafoře nájezdu jako bouchnutí dveří). Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost ve zprávě z roku 2016 popisuje injekční užívání metamfetaminu společně s jinými ­stimulancii a GHB/GBL v řadě zemí u malých skupin mužů, kteří mají sex s muži (Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost, 2016). Podle Pakianathana et al. (2018) 28 % pacientů dvou londýnských klinik zaměřených na sexuálně přenosná onemocnění, kteří přiznávali chemsex v posledních 13 měsících, užívalo NL i.v. (ve skupině pacientů bez chemsexu v poslední době i.v. užívání NL se tykalo jen 0,3 % lidí). Také Knoops et al. (2018) mluví o častém i.v. užívání v kontextu chemsexu ve spojení s nedostatkem znalostí o bezpečnější injekční aplikaci. Je zajímavé, že 4 (z 27) respondenti uvedli, že sdíleli jehly. Ve všech 4 případech to nebylo z důvodu nedostatku čistých injekčních stříkaček, ale kvůli umocnění spojení s lidmi, se kterými sdíleli stříkačku se zbytkem krve (Knoops et al., 2015). Jiné studie uvádějí výrazně nižší výskyt i.v. užívání v kontextu chemsexu, například v Irsku jen 9 % uživatelů chemsexu aplikují i.v. (Glynn et al., 2018).

5 PROČ CHEMSEX

Mnoho lidí (jak gayů, tak heterosexuálů) příležitostně užívá návykové látky kvůli relaxaci nebo oslabení zábran, pro zlepšení nebo prodloužení sexuálního zážitku. Chemsex ani v podobě chemsex party nemusí hned vést k potížím, které jsme popsali. O lidech, kteří nepociťují problémy spojené s chemsexem, toho příliš nevíme, protože se nedostávají do služeb. Když dále v textu budeme mluvit o motivaci k chemsexu, bude se to týkat lidí, kteří spojují řadu svých potíží právě s chemsexem.
Motivaci k chemsexu popisovanou v literatuře můžeme zařadit do pěti širších skupin: a) lepší sex, b) navázat kontakt, c) uniknout nepříjemným emocím, d) najít své lepší Já, e) splynout se subkulturou. Poslední položka je spíše vnější pobídkou.
a) Lepší sex
Sex je významnou součástí gay kultury natolik, že se mluví o její hypersexualizovanosti (Moncrieff, 2014). David Stuart (2018) ve svém příspěvku na Chemsex fóru v Berlíně zdůrazňoval sex jako hlavní pohnutku, proč MSM užívají návykové látky. Chemsex je (zejména zpočátku) prožíván jako zahlcující, vzrušující, osvobozující, delší (pervitin oddálí orgazmus, zatímco erekce je udržována pomocí léků na erektilní dysfunkce), orgazmus jako intenzivnější (Knoops et. al., 2015). Mnozí uživatelé ale pod vlivem pervitinu naopak nemohou dosáhnout orgazmu a mají potíže i s erekcí. Důležitá je zaplavující chuť na sex, která přetrvává dlouho po fyzickém vyčerpání (Fawcett, 2016, p. 12). Chemsex umožňuje posouvání vlastních hranic, sexuální explorace, nové a dříve netušené zážitky. Rozdíl mezi sexem a chemsexem uživatelé popisují jako rozdíl mezi černobílou a barevnou televizí.
b) Navázat kontakt
Často zmiňovanou motivací k chemsexu je snadnější navázání kontaktu s jinými muži. Společné užívání prolamuje ledy, rituál jako dříve cigarety – „Nemáš oheň?“ (Procházka, 2017). Téma usnadnění spojení s jinými lidmi díky chemsexu se často objevovalo v diskuzích na Chemsex fóru v Berlíně (2018). Také O‘Byrne a Holmes (2010) chápou užívání NL jako způsob, jak překonat úzkost, inhibovanost a další omezení, která brání navazování kontaktu (ne nutně sexuálního) s jinými lidmi. Setkávání se s lidmi během chemsexu uspokojuje (dočasně) hlubší potřebu někam patřit. Primární důraz na sex ale nevede k vytváření skutečných vztahů k lidem. Naopak, když se celá sebedůvěra tyká sexuality, člověk se necítí jako kompetentní partner v jiných oblastech (Turban, 2018). Po sexu bez jediného slova přicházejí pocity viny (Turban, 2018), ovlivňuje to sebeúctu a identitu – rychlý způsob jak nebýt sám nakonec může vést k osamělosti.
c) Uniknout nepříjemným emocím
Carnes (2001) si všímá potenciálu sexuálního chování odvádět energii od starých zranění, Fawcett (2016, p. 19) mluví o znecitlivění emočních zranění v kontextu chemsexu. Nepříjemné emoce, jako je hněv a stud, je možné sexualizovat a zbavit se jich díky sexuálnímu uvolnění (Carnes, 2001; Fawcett, 2016). Zdá se, že řada gayů pomocí chemsexu zvládá beznaděj, osamělost, strach z odmítnutí sexuálními partnery, sexuální zájem vlastního partnera o jiné muže, pocity viny za svou sexuální identitu (Deimel et al., 2016; Bauermeister et al., 2009; Turban, 2018). Mnoho mužů si nejsou jistí svou sexuální výkonností, vzezřením, svá přání považují za nesplnitelná. Chemsex jim pomáhá tyto nejistoty překonat (Knoops et al., 2015).
d) Najít své lepší Já
Gayové vedle vývojových úkolů a problémů, které zaměstnávají všechny adolescenty, si musí vytvořit gay identitu v heterocentrickém světě. Thomas et al. (2014) rozlišují 4 stadia formování gay identity: 1) odmítnutí zájmu o stejné pohlaví (nevšímá si, že je přitahován stejným pohlavím, nebo to odmítá akceptovat); 2) internalizovaná homofobie (vnímá náklonnost ke stejnému pohlaví jako postižení, provinění, připadá si psychicky narušený, dostává se do konfliktu se svým hodnotovým systémem, internalizuje odmítnutí); 3) chápe, že je jiný (znovu buduje svou sebeúctu, ale shlíží dolů na ostatní gaye, cítí se jiný než oni, oni mu připadají perverzní); 4) akceptování své sexuality (není to totéž co coming out, naopak, je to vnitřní posun k sebepřijetí, ale i k akceptaci jiných gayů). Nesnáze s přijetím sexuální orientace, ať už společností, blízkými lidmi nebo sebou samým se často objevovaly v rozhovorech s uživateli chemsexu v Dánsku (Knoops et al., 2015), například asi třetina respondentů popsala zážitek odmítnutí kvůli homosexualitě v mládí. Podobně vyznívají výsledky kvalitativního výzkumu v Německu (Deimel et al., 2016). Konstrukce gay identity je důležitá proto, že egodystonní gayové mají vetší tendenci unikat, tendence unikat pak souvisí s rizikovým sexuálním chováním včetně barebackingu (Thomas et al., 2014). Také Knoops et al. (2015) považují za součást motivace k chemsexu celospolečenské normy přijatelného sexuálního chování (uživatel si bolestně uvědomuje, že jeho sexuální život není společností akceptován). Chemsex pak poskytuje únik od diktátu takové zvnitřněné normy. Internalizovaná homofobie vede k distresu a k excesivnímu hledání přijetí (Turban, 2018). Pocit, že člověk je jiný než ostatní, vede k pocitu osamělosti a sociální izolace, chemsex krátkodobě pomáhá, ale dlouhodobě prohlubuje uživatelův pocit, že vlastně nikam nepatří (Knoops et al., 2015). Zatížení studem sebepojetí je velkým tématem v psychoterapii lidí, kteří se snaží abstinovat od chemsexu (Schneider et al., 2005).
e) Splynout se subkulturou
Dalším aspektem motivace k chemsexu je vliv subkultury. Sociální sítě nebo tematické weby (barebacking) umožňují snadné a rychlé hledání partnerů na chemsex. Zdá se, že mezi lidmi, kteří mají v poslední době zkušenost s chemsexem, převažuje seznamování přes weby a seznamovací aplikace (Glynn et al., 2018; Hickson, 2018). Díky sociálním aplikacím, jako je Grindr, je chemsex hodně viditelný, proto účastníci chemsex party mají dojem, že drtivá většina jiných gayů užívá NL v sexuálním kontextu. Ve skutečnosti jde jen o malou část komunity MSM (Bourne et al., 2014). Profily uživatelů bývají sexuálně explicitní a zahrnují žádoucí sexuální scénáře, čímž zpětně ovlivňují normy pro sexuální chování (Nodin et al., 2011).

6 CHEMSEX JAKO VÝZVA PRO ADIKTOLOGICKÉ SLUŽBY

V současné době panuje mezi odborníky shoda v tom, že lidé, kteří se snaží o abstinenci od chemsexu, nepros­pívají v běžných adiktologických službách (například Stuart, 2018; Sewell et al., 2018; Moncrieff, 2014; Knoops et al., 2015; Peabody, 2018). Hledají pomoc spíše v místních centrech pro gaye a nevyhledávají specializovaná adiktologická zařízení, přestože jejich služby potřebují (Deimel et al., 2016). Uživatelé chemsexu, kteří se přece jenom do takových služeb dostanou, často předčasně ukončují léčbu (Knoops et al., 2015). Mezi důvody předčasného ukončení abstinenčně orientované léčby klienti často uvádějí absenci znalostí o chemsexu u pracovníků (Sewell et al., 2018; Knoops et al., 2015). Peabody (2018) připisuje mnoho relapsů tomu, že pracovníci adiktologických služeb pociťují diskomfort při mluvení o sexu.
Uživatelé chemsexu v roli klientů adiktologickýh služeb postrádají hlubší zamyšlení nad otázkami, proč vlastně užívají návykové látky (Moncrieff, 2014), nikoliv jen kolik a jak často užívají. Domnívají se, že užívají návykové látky z jiných důvodu než mainstreamová populace, proto sami sebe nevnímají jako „typické“ drogově závislé (Sewell et al., 2018; Deimel et al., 2016). Dalším problémem je, že lidé, kteří užívají NL v rámci chemsexu, mají velmi dlouho dojem, že zcela kontrolují své užívání (Procházka, 2018). NL jsou často součástí jejich sexuálního života, životního stylu, je to pro ně normální forma víkendové rekreace. Obecně chtějí mluvit více o sexu než o NL, pro ně jsou důležitá témata přijetí, sexuální závislosti, izolace. Tato populace skutečně má specifické problémy, například více sexuálně přenosných onemocnění, vyšší riziko nákazy HIV, často depresivní a úzkostné potíže. Chemsex je komplexní jev, který i od služeb vyžaduje překročení zažitého rámce, například propojení adiktologických a sexuologických služeb (Stevens a Forrest, 2018), práci jak s „chems“, tak se sexem.
Pokud respondenti dánské kvalitativní studie, realizované Knoopsem et al. (2015), mluvili o úspěšné léčbě, byla to léčba na klinikách, kde personál projevil alespoň minimální znalost problematiky chemsexu. Pokud jde o skupinovou terapii, zdá se, že uživatelé chemsexu se cítili mnohem lépe ve skupinách se sexuálně závislými pacienty než ve skupinách drogově závislých, kde se báli mluvit kvůli obavám z toho, že jejich sexuální zkušenosti budou odpudivé pro ostatní členy skupiny i pro pracovníky (Knoops et al., 2015). Uvítali by výměnné programy a svépomocné skupiny. Ještě lepší by byl program specificky pro MSM a chemsex (Knoops et al., 2015).
Stuart (2018) doporučuje soustředit se v léčbě na střízlivý sex, na zlepšení sexuálního prožitku (protože chemsex už nepřináší tolik potěšení v době, kdy uživatel vyhledá pomoc), na nalezení kontaktu s vlastními emocemi. Navrhuje změnu narativu gay sexuality z původního „sex mezi gayi je odbrzděná, zábavná party bez omezení, kde každý vypadá sexy“ na „lepší sex díky bohatšímu emočnímu životu“. Také Schneider et al. (2005) doporučují v terapii sexuálních závislostí pracovat na rozlišování mezi intenzivními emocemi a adrenalinovým vzrušením.
Uživatel chemsexu mívá pocit, že jeho sexualita je nenávratně poškozená, nevěří tomu, že by střízlivý sex mohl být pro něj ještě někdy vzrušující. Carnes (2001) upozorňuje na sebedestruktivitu fúze sexu a hněvu, důležité je dostávat se k nepříjemným emocím a ustát je. Dalším tématem v terapii bývá rozvíjení pozitivního sebeobrazu, nezatíženého studem (Schneider et al., 2005). Obavy ze stigmatizace, z odmítnutí a nepochopení pravděpodobně brání uživatelům chemsexu vyhledat pomoc.
Většina účastníků dánského kvalitativního výzkumu (Knoops et al., 2015) hledala informace o NL a harm reduc­tion na internetu (často marně, protože stále není dostatek informací o NL vázaných na chemsexuální kontext), nejčastěji ale přebírali zkušenosti od zkušenějších uživatelů. Podobně vyznívají výsledky online průzkumu České společnosti AIDS pomoc (2016): informace o chemsexu čeští respondenti našli na internetu (28 %), z gay médií (11 %), od sexuálních partnerů (14 %) nebo kamarádů (12 %). Zdá se, že uživatelé chemsexu nevyhledávají primárně adiktologické služby. Pomoci kontaktovat populaci MSM – uživatelů chemsexu, mohou venerologické kliniky a další místa, kde probíhá testování na HIV, STI, HCV. Česká společnost AIDS pomoc nově vytvořila v Praze službu zaměřenou specificky na chemsex, která propojuje poradenství v oblasti léčby a prevence HIV, sexuologii, venerologii, adiktologii, psychoterapii. Současně vzniká web, který bude poskytovat informace o návykových látkách a harm reduction v kontextu chemsexu.

7 ZÁVĚR

O chemsexu zatím víme poměrně málo. Mezi poznatky o chemsexu převažují více nebo méně systematizovaná pozorování odborníků z praxe, více nebo méně reflektované osobní zkušenosti uživatelů a online výzkumy, které sledují prevalenci chemsexu v populaci. Chybí kvalitativní výzkum a systematizace poznatků.

SLOVNÍČEK POJMŮ
Barebacking – záměrný nechráněný anální styk s příležitostným partnerem
Bottom/bottoming – receptivní role při penetrativním análním styku
Coming out – situace, kdy člověk veřejně deklaruje nebo přestává tajit svou menšinovou sexuální orientaci. V českém prostředí se často setkáváme se slovesem „vyautovat se“
Fisting – sexuální aktivita, při které se vkládá ruka (nebo dvě) do rekta sexuálního partnera
Internalizovaná homofobie – souhrn negativních a zraňujících myšlenek a pocitů, které gayové a lesbičky zažívají v souvislosti se svou sexualitou. Homofobie je založená na heterocentrickém postoji k sexualitě
MSM – muži, kteří mají sex s muži, tedy nejenom gayové, ale i bisexuální muži nebo prostituti
PEP (postexpoziční profylaxe) – využití antiretrovirotik po jednorázovém případu vysoce rizikového chování, aby se zabránilo množení viru HIV a jeho šíření v těle
PrEP (předexpoziční profylaxe) – lék pro HIV negativní osoby, které jsou ve vysokém riziku infekce tímto virem (zejména pro ty, kdo mají vyšší počet sexuálních partnerů)
Slamming – nitrožilní užívání NL (název odkazuje k nájezdu jako k hlasitému bouchnutí dveří)
Top/topping – převzetí aktivní, incertivní role při análním sexu
Vanilla sex – slangový výraz pro konvenční sexuální aktivitu, vanilla partner je ten z partnerů, který upřednostňuje tradičnější sexuální aktivity. Paralela s vanilkovou zmrzlinou je základ

Konflikt zájmů | Bez konfliktu zájmů.