Vondrová, A.

 

Klinika adiktologie, Lůžkové oddělení ženy, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze; Klinika adiktologie, Vědecko-výzkumné pracoviště, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy

 

Citace |Vondrová, A. (2018). Adiktolog vstupující do praxe: kazuistická studie terapeutické skupiny. Adiktol. prevent. léčeb. praxi, 1(3), 164–170.

 

Klíčová slova | Skupinová psychoterapie – Skupinový proces – Adiktolog – Profesní růst – Kazuistika – Léčba závislosti

Souhrn | Profesní vývoj je celoživotní cesta, která vždy někde začíná. Tato kazuistická studie zachycuje prostřednictvím analýzy konfliktu v terapeutické skupině právě začátek této cesty. Práce popisuje a následně analyzuje terapeutické skupinové sezení pomocí konceptů skupinového procesu, psychoterapie a konfliktu v léčbě závislostí. Situace se odehrává na Klinice adiktologie, oddělení léčby žen při Všeobecné fakultní nemocnici. Hlavními aktérkami jsou dvě pacientky a jejich vzájemný konflikt manifestující se v rámci skupinového sezení. Cílem kazuistiky je zobrazit osobní zkušenost a proces začínajícího adiktologa, který využívá teoretický rámec pro porozumění procesu ve skupině a hledání významu této situace pro další cestu léčbou konkrétních pacientek. Smyslem práce je zprostředkování zkušenosti práce s případem, pojmenování potřeb začínajícího adiktologa ve skupinové práci a snad i vybídnutí dalších, nejen začínajících profesionálů v této oblasti zveřejňovat svou práci.

1 ÚVOD A VÝCHODISKA

V textu představím kazuistiku skupinové terapie, jejíž původní znění bylo zpracováno pro studijní účely. V kazuistické práci jsem se zabývala psychoterapeutickou skupinou, která proběhla v rámci programu léčby závislosti žen na Klinice adiktologie, Lůžkové oddělení ženy, Všeobecná fakultní nemocnice. Jako teoretický rámec jsem použila skupinové procesy shrnuté Yalomem a Lesz­czem (2016), členění Kaliny (2013) a čerpala jsem i z dalších autorů. Zaměřila jsem se na dvě ženy, které spolu prožily během léčby významný konflikt, a pokouším se skrze jejich příběhy a další vývoj v léčbě identifikovat užitek a změnu nejen ve vztahu k závislosti, kterou konflikt přinesl. V rámci skupiny konflikt kulminoval a zabývala jsem se jeho průběhem ve vztahu ke dvěma zmíněným ženám, celé skupině i terapeutovi. Nejprve jsem popsala skrze anamnestické údaje příběhy zmíněných dvou žen do momentu začátku jejich léčby. Dále jsem popsala skupinu, její průběh a pokračuji popisem dalšího vývoje po konfliktu. V poslední části jsem analyzovala proces skrze vybrané pojmy a v adiktologické rozvaze propojuji význam skupiny a jejich prvků s tématem závislosti u Radky (50 let) a Evy (32 let).

Cílem textu je nabídnout kazuistiku jako nástroj zkoumání vlastního procesu a hledání potřeb začínajícího adiktologa vstupujícího do skupinové terapie. Zmíněná kazuistika byla upravena pro účely textu, zejména je zde představen proces analýzy skupinového procesu, jeho význam pro léčbu závislosti daných pacientek a rozvaha. Důraz je v práci kladen na sebereflexi autora, která je popsána v závěru textu. Údaje o pacientkách byly změněny tak, aby nebyla možná jejich identifikace. Část údajů o pacientkách byla vynechána nebo zásadně pozměněna, ale zároveň byla zachována autentičnost kazuistické situace. Základním zdrojem informací je terapeutická skupina zprostředkovaná zkušeností autorkou práce.

2 TEORETICKÉ ZÁZEMÍ

2.1 Skupinová terapie, skupinový proces a konflikt v léčbě závislostí

Zde nabízím stručný přehled teoretických pojmů a autorů, z nichž jsem vycházela při zpracování původní práce. Většina pojmů je pracovníkovi s adiktologickými klienty srozumitelná, proto je zde dále nerozepisuji. Jsou jimi pojmy skupinová psychoterapie (tak, jak ji definuje například Kratochvíl, 2012), důležitost a specifika této intervence v práci se závislými (Kalina, 2013; Millerová, 2011; Popov, 2003). Reflektuji fakt, že adiktolog není primárně profesionálním psychoterapeutem a ani já nejsem absolventem psychoterapeutického výcviku. Nicméně se opírám o své vzdělání v adiktologii, které je významně protkáno psychoterapií, a definicí své profese, kdy mohu vykonávat adiktologickou terapii (Sklenář, 2013) a mohu být v pozici koterapeuta (zák. č. 55/2011, Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků). Dalšími pojmy jsou mikrokosmos skupiny a účinné faktory psychoterapie z pohledu Yaloma a Leszcze (2016), psychoterapeutický proces, jak ho definuje a člení Kalina (2013).

Skupinovým procesem a prací s „tady a teď“ se zabývají Yalom a Leszcz (2016). V práci využívám jejich rozčlenění na dvě roviny – popis a sledování zřejmého, co se odehrává, kdo říká co komu, a druhá rovina je hledáním významu, porozumění, „co za tím stojí“. Jinými slovy, sledování nejen obsahu, ale i procesu, který vede k hlubšímu pochopení pacienta.
Yalom a Leszcz (2016) prozkoumávají také fenomén konfliktu ve skupině. Hovoří o něm jako o nepostradatelném prvku, který pohání vývoj skupiny i jejich členů, pokud proběhne v rámci norem skupiny. Předpokladem pro zvládnutí konfliktu je skupinová soudržnost a schopnost empatie ve smyslu porozumění souvislosti minulých zkušeností s nynějším chováním u protivníka.

3 PRŮBĚH TERAPEUTICKÉ SKUPINY

Jedná se o pondělní terapeutickou skupinu v rezidenční léčbě žen, kde se očekává referování o průběhu víkendu. Některé pacientky absolvovaly vycházky, některé setrvaly přes víkend v léčebně. V tuto chvíli je přítomno 5 členek skupiny (Eva, Radka, Lenka, Veronika a Lucie) a dva terapeuti. Ve skupině je znatelné napětí. Z ranního programu se otevřelo téma neshody Evy (32 let) a Radky (50 let). Obě měly za úkol odevzdat ráno svůj životopis, učinila tak pouze Eva.

3.1 Úvodní část

Členové jsou na skupině přivítáni a dotazováni, s čím přicházejí na dnešní skupinu. Eva, Radka a Veronika se dívají do země, Lucie se netrpělivě ošívá a těká pohledem z terapeutů na Evu a Radku. Lenka se ujímá slova a krátce referuje o dnešním individuálním pohovoru s terapeu­tem, kde si ujasnila průběh své vycházky, kdy se dostala do konfliktu se snachou. Lenka je starší dáma, která velmi dbá na svůj zevnějšek a na dojem svého chování na okolí. Na skupině se snaží vnést do dění úsměv a pozitivitu, mám dojem, že se snaží vyhnout konfliktu. Skupina se snaží Lenku poslouchat, ale vypadají, že jsou myšlenkami v jiných tématech. Každý člen skupiny podá krátkou zpětnou vazbu Lence. Eva je velmi aktivní v návrhu dalšího postupu jak pročistit vzduch se snachou a Lenka její rady oceňuje. V tématu strávíme zhruba 25 minut, Lenka pak téma uzavírá, že je spokojená s navrženými postupy a zamyslí se nad svým chováním vůči snaše a synovi.

3.2 Oslovení napětí

Napětí ve skupině lehce polevilo, ale stále je znatelné, pokračujeme chvíli mlčením. Ptáme se, co se stalo. Radka rychle reaguje, že už nepotřebuje o ničem mluvit, Evě prý už řekla, co měla na srdci, a zaznělo to v ranním programu. Eva se brání, že k tomu ještě má co říct, ale že to asi stejně nemá smysl. Lucie se znatelněji ošívá a chytá se za hlavu. Veronika jakoby zapadla hlouběji do sebe. Lenka strnule sedí a dívá se do země. Přesto členy podněcujeme k promluvení ke zřejmému konfliktu. Nejprve si vezme slovo Radka, ujistíme Evu, že poté dostane slovo ona. Radka popisuje situaci z víkendu. Eva i Radka měly odevzdávat životopis v pondělí ráno. Radka se rozhodla pro odložení první vycházky, čímž si odložila odevzdání o týden později. Eva prý začala životopis (pozn.: elaborát o minimálně 16 stránkách) psát až v neděli a dopisovala ho pozdě v noci za porušení pravidel. Eva s Radkou a Veronikou sdílejí jeden pokoj. Radka už nevydržela chování Evy a vzájemně na sebe začaly křičet a nadávat si. Eva elaborát ráno odevzdala, ale kvalita nebyla nijak valná, proto dostala úkol některé části dopracovat. Radka na skupině mluví o tom, že je pro ni nesnesitelné s Evou být, vadí jí její nezodpovědné chování a zaštiťuje se informací, že by celá skupina přišla o další vycházku, pokud by Eva životopis neodevzdala včas. Radka udává různé příklady Evina chování, které jí rozčiluje. Mluví lehce pohrdavým tónem. V Evě viditelně bublá agrese, občas se snaží do hovoru vstoupit, ale na gesto terapeutů opět mlčí.

Do dění aktivněji vstupuje Lucie, která začne vysvětlovat své chytání se za hlavu. Říká, že je jí celá situace velmi nepříjemná a od rána ji bolí hlava. Je pro ni důležité ostatní ujistit, že je poslouchá, a je pro ni důležité si zažít tuto situaci konfliktu, dříve musela rychle nabídnout řešení, ujistit ostatní, že je chyba na její straně a snažit se vše napravit za druhé. Vybízíme Veroniku, aby také promluvila o tom, co se v ní odehrává. Mluví o faktu, že s oběma sdílí pokoj a vnímá rozbroje, ale v tuto chvíli jí vyhovuje pozice, kdy to neřeší, a pokud se hádají, odejde. Má pocit, že se jí to už zkrátka netýká, že je „někde jinde“, když za chvíli ukončuje léčbu. Když se vracíme k tomu, jak je jí nyní, mluví o chuti zvednout se a odejít, vzpomíná na nekonečné hádky rodičů, kdy ona stála mezi nimi a nemluvila.

Prostor získává Eva, která vypráví svou verzi události. Je víceméně stejná. Říká, že si uvědomuje, že se chovala nezodpovědně, ale nesouhlasí se způsobem komunikace s Radkou. Místy se omlouvá a snaží se omluvu nabídnout Radce, ta ji však rychle shodí a skáče Evě neustále do řeči. Eva se pak stáhne zpět do naštvání a osočuje Radku z pletení se do věcí, do kterých jí nic není. Je těžké Radku udržet v pozici posluchače. Naštvání z obou stran graduje a obě se navzájem obviňují a nadávají si. Radka výměnu utne větou: „Tebe bych rozhodně nechtěla mít za dceru.“ Komunikace se zastaví a neverbálně se probouzí ostatní členové skupiny, kteří tento výrok vnímají jako překročení hranice a reflektují to. Eva se v židli otáčí téměř zády ke skupině a nemluví.

3.3 Zkoumání konfliktu

V další části skupiny pracujeme s Radkou a Evou jednotlivě, kdy se k nim obracíme s dotazy, jak ony sebe vnímají v tomto konfliktu, zda své chování zažívaly ve vztazích venku, snažíme se pojmenovávat, co vidíme, a obrátit jejich zrak směrem k sobě a ne k té druhé. Prvním dotazem je, jak to spolu měly od počátku léčby, kdy spolu strávily pět týdnů bez konfliktu.

Nejprve opět mluví Radka. Potkaly se spolu již na detoxu a Radka podporovala Evu v setrvání ve svém rozhodnutí jít do léčby. Vnímala se v mateřské roli. Toto poté potvrzuje i Eva. Radka se rozpovídá o pocitu, že nemá vše pod kontrolou, a nutkání zasahovat do chování Evy, protože nesnesla nezodpovědné chování. Nabízíme, zda poslední měsíce v zaměstnání také nezačala uklouzávat a nezvládala své úkoly. Toto přijímá bez námitek a říká, že ano. Ráno než usedla k práci, musela se nejdříve napít a výsledky práce pak nestály za to. Mnohokrát nedojela na místo schůzky, pokud ano, pak v takovém stavu, že musela být schůzka předčasně ukončena. Často svému okolí slíbila provedení úkolů, ale ke splnění nikdy nedošlo. Zdá se, že Radka začala vidět svůj obraz v Evě. Přesto dodává, že tak jako Eva by se nikdy nechovala, že u ní je to jiné. Dál mluví o svém vztahu k autoritám. Říká, že si je vybírá a pak jim věří. Pokud jí však někdo jako Eva začne dávat zpětnou vazbu, nemá to pro ni váhu. Mluví o tom velmi bezelstně a je pro ni v tu chvíli nemožné rozpoznat, že selektuje lidi kolem sebe dle jejich charakteristik na ty důležité a nedůležité. Nevnímá, že její chování má dopad na okolí a vyvolává to v něm emoce. Ostatní členové skupiny (zejména Veronika a částečně Lucie) se k tomuto vyjadřují a popisují, jak se cítí, když s nimi Radka jedná. Popisují pocity ponížení, devalvace a zklamání. Zkoumáme dál téma přijímaní zpětných vazeb a Radka k sobě téma pomalu pouští. Nakonec požádá skupinu, aby, pokud by v nich vznikaly tyto pocity, když s nimi jedná, ať jí neverbálně upozorní dlaní jako signál stop, že by ráda začala více vnímat své chování vůči druhým.
Slovo nyní dostává Eva, která během hovoru Radky několikrát měla snahu reagovat, ale usměrnili jsme ji a nabídli jí direktivněji téma regulace emocí. Nejprve mluvila o výbušnosti jako své vlastnosti, taková zkrátka je. Dělalo jí nejprve potíže zůstat u sebe a chtěla komentovat chování Radky, opět jsme ji vraceli k sobě. Mluvila o tom, že takto to zkrátka na ulici chodí a nenechá si nic líbit. Uvědomuje si nezodpovědnost svého chování, ale to je přeci její problém. Sdělujeme jí, že její rozhodnutí a setrvání v léčbě vnímáme jako chuť vymanit se z pouličního života a chuť vrátit se do fungování ve většinové společnosti. U tohoto se zastavuje, mění se jí výraz tváře, povoluje a říká, že ano, ale neví, jak dál. Dále mluví o víkendové situaci. Zmiňuje, že se celý víkend snažila „vydělat body“ pro skupinu a zapomněla na svou povinnost. Promítá se jí to do její kriminální zkušenosti, kdy se k mnoha věcem přimotala, případně na sebe vzala vinu za ostatní, aniž by přemýšlela nad důsledky pro sebe. Mluvíme o tématu neefektivních strategií řešení problémů a její touze být řešitelem konfliktů. Rozpovídá se o své roli v komunitě, kdy za ní spolupacientky chodí a dávají jí podněty o tom, kde kdo a jak co udělal, že by potřebovaly, aby to vyřešila. Ona vyhoví a dostane se často do potíží. Ptáme se, co jí tato role přináší, a Eva mluví vlastně o ocenění, pocitu, že něco znamená. Dále hovor pokračuje více skupinově, kdy hledáme efektivní strategie a způsoby, kde je možné dostat ocenění v rámci fungování ve společnosti, nikoliv v podsvětí. Eva uzavírá prosbou o zpětnou vazbu v případě, že se bude opět zabývat více svým okolím než sebou.

3.4 Závěr skupiny

V závěru shrnujeme praktické výstupy a ptáme se ostatních členů, jak se cítí, co by rádi dodali. Lucie komentuje, že ji hlava bolí méně a je ráda, že si tímto prošla i přesto, že příliš nezasahovala a vyjádřila naději pro smíření obou členek. Lenka spíše povrchně komentuje, že je ráda, že se věci vyjasnily a jistě se už „holky“ nebudou hádat. Veronika popisuje, že během skupiny přemýšlela o své roli a ráda by se opět více otevřela komunitnímu dění, jelikož se jí to týká. Uvědomuje si svou roli důvěrnice skupiny, kdy by měla fungovat také jako prostředník ve sporech. Nabízí Evě a Radce možnost za ní přijít, pokud by soužití bylo stále nepříjemné. Pokud byla ve svém životě přítomna konfliktu nebo byla jedním z aktérů, většinou utekla a je ráda, že tentokrát zůstala a vydržela se svými negativními emocemi.

4 ANALÝZA PROCESU

V následující části byla terapeutická skupina zkoumána skrze pojmy skupinového procesu definovaných výše, a to ve vztahu ke skupině jako celku, ve vztahu k hlavním aktérkám – Evě a Radce, a ve vztahu k terapeutům.

4.1 Ve vztahu ke skupině a jejím členům

Základnou procesu je skupinová soudržnost. Skupina spolu fungovala v tomto složení již 6 týdnů. Díky pocitu sounáležitosti, který je v průběhu léčby podporován například soutěžením mezi skupinami, ale také nutností společně plnit různé úkoly, které vyžadují komunikaci a vzájemnou podporu, bylo možné vystoupit s konfliktem. Lenka nebyla na skupině příliš aktivní, ale často přinášela slova naděje ukončení sporu a nabádala ostatní členy k spolupráci a zahození válečné sekery. Skupina váhala, zda k tomuto tématu přistoupí, snad ze strachu z jeho destruktivní povahy. Nakonec možná hodnota, kterou pro jednotlivé členy skupina má, je vedla k prolomení hráze. Vstupem do procesu byl volný průchod emocí, které byly obrazem konfliktu. Nejprve mluvila Radka a poté Eva, daly najevo svůj vztek a nepohodlí a tzv. odhodily masky. Ve chvíli, kdy byly emoce vyřčeny, bylo pak možné pro Radku i Evu podívat se do sebe samých a hledat klíč v sobě a ne zámek v druhých. V této fázi bylo i pro Veroniku a Lucii snazší promluvit, snad když si uvědomily, že existuje cesta ven a že nejsou v situaci, kdy se hádají jejich rodiče. Sebereflexi a cestu k náhledu vnímám jako významnou uvolňující fázi pro celou skupinu. Veronika byla schopná pojmenovat své vyhýbání se zodpovědnosti za skupinu a uvědomila si význam své role jako důvěrnice. Lucie alespoň v neverbální a somatické úrovni došla k uvolnění. V závěru skupiny bylo již možné komunikovat o strategiích efektivnější komunikace a chování a zvládání emocí.

4.2 Ve vztahu k Radce

Radka se v rámci konfliktu zřejmě setkala se svým zrcadlem – obrazem nezodpovědného chování, jehož důsledky jsou závažné a mají vliv i na další okolí. Radka vždy využívala skupiny velmi aktivně, často však jako by si prosazovala individuální terapii a trpěla tam ostatní a jejich názory. Skupina ji konfrontovala s jejím opovrhováním druhými a pocitem, že jí na nikom jiném než na ní nezáleží. Pro Radku toto byla zřejmě klíčová informace. Přes tři týdny měla kontrolu nad skupinou v roli důvěrnice a nyní se jí vymykaly věci z kontroly. Sdílela pokoj s „pouliční holkou“ a byla přesvědčena o svých dobrých úmyslech vůči Evě, která je však nepřijímala a chtěla si dělat věci po svém. Eva také nepřijímá autority a pro Radku toto mohlo být po dlouhé době setkání s vlastním obrazem. Na první pohled tak odlišná Eva, ale obě se léčí se svou závislostí, která je v jádru stejná. Setkání se sebou jako nemocnou ženou, kdy je skupina spíše nakloněna Evě, pro ni mohlo být zraňující. Na druhou stranu zážitek skupiny jako podpory v jejím dalším léčení jí mohlo pomoci. V závěru skupiny se pro ostatní zdála přijatelnější a ona sama přijala pomoc druhých.

4.3 Ve vztahu k Evě

Zdá se, že Eva byla pro skupinu přijatelnější ve své upřímnosti a schopnosti jisté sebereflexe již na začátku skupiny. Eva celkem šikovně nabízela řešení a omluvu, ale stále plná naštvání a pro druhého nebylo možné toto přijmout. Jako by to posilovalo Evinu pozici oběti – snaží se, ale ostatní nechtějí. Nabízí své dobré úmysly a snahu vše spravit. Když mluví o své roli ve skupině, je znatelné, že je na ni pyšná. Je pro ni důležitým zdrojem pocitu přijetí a důležitosti. Radka však její chování takto nevnímá a to mohlo být pro Evu jedním z podnětů ke vzteku vůči ní. Radka se také v počátku objevovala v mateřské roli, ve které ji Eva vlastně odmítla a dala jí najevo, že ji nepřijímá. Radka jí pak ve vzteku „jako dceru zavrhla“, což mohlo být pro Evu velmi zraňující, opět nesplnila požadavky „rodiče“. Stejně jako Radka, i Eva byla schopna nahlédnout své chování ve vztahu k realitě venku. Její snaha zachraňovat ostatní i sebe, místo aby promyslela své jednání dopředu. Významným momentem byl návrat k motivaci léčit se – „z podsvětí do společnosti“. Radka pro ni také mohla být obrazem této „společnosti“, která ji vlastně odmítá a potvrzuje, že se stále chová nepřijatelně, že je nepřijatelná. Eva v závěru také využívá pomoci skupiny a je znát touha po usmíření.

4.4 Ve vztahu k terapeutovi

Role terapeuta či terapeutů ve skupinovém procesu je zejména provést skupinu a její členy z úrovně obsahu a dění ve skupině do metaroviny, kdy společně hledáme významy našeho chování, souvislosti se světem, v tomto případě venku. Tento moment nastal ve skupině po uvolnění emocí. Byl to okamžik, kdy se Eva s Radkou hádaly a začaly být vůči sobě vulgární. Z pozice terapeutů jsme proces v tomto bodě zastavili a vraceli členky zpět k sobě a k hledání souvislostí svého chování v realitě venku. Dalším momentem bylo nabízení souvislostí s pitím a užíváním drog – jak mé chování nyní ovlivňovalo mé užívání „tam venku“. Dodávání naděje, podporování, zaujetí neutrálního postoje bylo v této souvislosti obzvláště důležité. Vedoucí terapeut mohl zároveň využít konfrontace a koterapeut zachycoval reakce ostatních členů. V této skupině například koterapeut usměrňoval chování Evy, když mluvila Radka, a naopak. Z metod, které jsou specifické pro skupinu v léčbě závislostí, se zde uplatnila zejména strukturovanost a aktivní vybízení členů. Funkce nastavování hranic byla důležitá z hlediska přítomnosti silných emocí a jejich usměrnění.

5 ADIKTOLOGICKÁ ROZVAHA

V dalších řádcích se zamýšlím nad významem skupiny a analýzou procesu ve skupině ve vztahu k diagnóze závislosti Radky a Evy. V kontextu léčby je významné dojít k přijetí svého onemocnění. Tedy uvědomění si svého problému, nahlédnutí na důsledky svého užívání, porozumění nutnosti změny. K tomu je klíčové objevení vlastní schopnosti změnit své chování, objevení potenciálu, který v sobě máme skrze pocity bezpečí, důvěry a přijetí v léčebném prostředí a další. V rámci skupiny a vývoji Radky a Evy se tyto faktory ukazují jako velmi důležité.

Radka byla ve svém životě, zejména matkou, hodnocena dle svých úspěchů. Atribut úspěšné a vzdělané ženy byl a je vstupenkou k uznání a objetí. Vnímat své selhání ve formě rozpadu manželství a následných neúspěchů způsobených pitím zřejmě nebylo snadné. Pití jako symbol neschopnosti kontrolovat se a pošlapání vybudovaného života. Pro Radku mohl alkohol sloužit jako úleva od vysokých nároků okolí, ale zejména od svých vlastních nároků přejatých od matky. Vysoké výkony byly pro Radku symbolem jejího úspěchu a hodnoty, ovšem jejich dosahování bylo na úkor jejího zdraví a zřejmě i mimo její skutečné možnosti a schopnosti. Její okolí ji v jejích očích přijímalo skrze její výkonnost a úspěchy a ve chvíli, kdy jich nebyla schopna, měla strach z odmítnutí. Zažití přijetí skupinou ne pro svou vzdělanost či schopnost vysokých výkonů pro ni může být klíčovým momentem, který jí může pomoci nahlédnout její závislost. Pak bude schopna přijmout opatření pro svou ochranu v abstinenci, komunikovat s rodinou o podmínkách svého dalšího fungování a vybrat si uspokojivé zaměstnání. Jako vhodné vnímám zapojení rodiny do její léčby například formou rodinné terapie. Partner, se kterým žije, by mohl zajistit zpětnovazební prvek v jejím životě a Radka by v rámci terapie mohla zažít otevřenou komunikaci o svém problému s ním.

Eva 15 let svého života užívala pervitin a nezažila fungování ve společnosti. V současnosti řeší mnoho témat najednou. Snaží se přerušit kontakty s dalšími lidmi ze svého okolí, kteří užívají drogy. Hledá vztah ke své čtyřleté dceři a poprvé se dostává do kontaktu s faktem, že je matkou. Otevírají se problémy související s její kriminální kariérou. V rámci skupiny poprvé nahlédla na svou strategii chování, kdy jako řešitel potíží ostatních nebo také oběť získává alespoň zdánlivé ocenění. Její rodiče nebyli v období jejího dětství příliš na blízku, spoléhali na schopnosti své dcery, které mohla Eva vnímat spíše jako nezájem. Ať byla úspěšná (například ve škole), nebo dělala potíže v začátcích svého užívání, necítila zřejmě dostatečnou pozornost. V prvních pěti týdnech zopakovala své chování, které uplatňovala v životě s drogou. Nyní narazila na otázku včlenění se do společnosti a poprvé uvažuje, co vše to obnáší. Vnímám, že pro Evu bude důležité dále pracovat na přebírání zodpovědnosti za své činy a více sledovat své chování než chování okolí. Dále nabídnutí a motivování k pokračující léčbě v terapeutické komunitě pro prohloubení nově získaných efektivnějších sociálních dovedností. Zážitek skutečných vztahů a přátelství v léčbě může být pro Evu důležitým prvkem v přijetí sebe sama a v zanechání nefunkčních strategií a chování.

6 SEBEREFLEXE

V rámci fokusu na kazuistickou situaci jsem se snažila odfiltrovat část svých vnitřních procesů. Zde bych je ráda představila – introspektivní vhled do situace, a nabídla odpověď na otázku, jaké vnímám potřeby začínajícího klinického pracovníka adiktologa a jakým způsobem navrhuji tyto potřeby naplňovat. Situace konfliktu je náročná sama o sobě a zasahuje jak profesní, tak osobní rovinu.

Oblasti potřeb jsem roztřídila do tří časových rovin. První rovinou jsou předpoklady pro vstup do situace, druhou jsou potřeby a jejich naplnění v dané situaci probíhající skupiny a třetí jsou potřeby a jejich naplnění po skončení terapeutické skupiny. První rovinu bych nazvala potřebou připravenosti. Jedná se o vklad do sebe, proto, abych měla vyšší šance takovouto situaci zdárně zvládnout. Pro mě byly klíčové znalosti a dovednosti získané vysokoškolským studiem, další vzdělávání (konkrétně dlouhodobý kurz krizové intervence a motivačních rozhovorů) a klíčová byla více než roční praxe, kdy jsem měla možnost seznámit se s principy daného zařízení a způsoby práce a nahlédnout do nich. Všechny tyto aspekty se velmi pravděpodobně promítly i do druhé roviny.

Důležitým prvkem v situaci sezení byla přítomnost druhého terapeuta. Situace byla rozložena na dvoje bedra a zkušenější terapeut mi zároveň ukazoval cestu. Spolupráci vnímám jako zásadní, obzvláště v období vstupu do praxe. Díky přítomnosti kolegy jsem vnímala zázemí, podporu a bezpečí, umožnilo mi to více zkoumat dění „tady a teď“ ve vztahu k „tam a tehdy“. Měla jsem prostor zachytit nejen emoce pacientek, ale i své vlastní a zkoumat je, dívat se, jak se proměňují, na co reagují. Netížil mě v tu chvíli přílišný pocit zodpovědnosti za proces ve skupině, což neznamená, že jsem nebyla jeho součástí, ale měla jsem prostor učit se.

Potřebou v třetí rovině byla především rozmluva o celé situaci a její sdílení. Díky intervizi s kolegou jsme společně zpracovávali události, podali jsme si zpětnou vazbu a hledali další směřování terapeutické práce. Myslím, že stojí za to více se věnovat této rovině. V běžném programu zařízení není příliš mnoho času na zastavení. Je to velmi vzácná chvíle – sednout si a alespoň 30 minut sdílet své pocity, dojmy a hypotézy. Podle mé zkušenosti je to nesmírně důležité. Je to právě ten čas, kdy můžu začít třídit a zkoumat, „proč“ se celý děj odehrál, hledat souvislosti a další směr. Zmínila jsem také zpětnou vazbu. Někdy mě přepadá pocit, že je toto slovo zakleté. Všichni víme, jak je nesmírně důležitá, ale bojíme se ji poskytovat. Za svou krátkou profesní kariéru se musím přiznat, že prahnu po zpětných vazbách k mé práci, a pokud se mi nedostávají, cítím se jako ve vzduchoprázdnu. Používám svůj vnitřní systém hodnocení, ale ten zároveň obsahuje tolik pochybností a otazníků, že se časem začne hroutit. Vybavuji si zpětnou vazbu ke své intervenci ve výcviku krizové intervence. Dostala jsem informaci, že velmi často, ve snaze navodit atmosféru porozumění, opakuji slova klientů, která jsou velmi negativně laděna – hodně těžké, propad, velká bolest, apod., místo abych hledala slova, která pomáhají tento háv deprese pomalu sundat. Uvádím tento příklad z toho důvodu, že mě tato zpětná vazba velmi osvobodila. Sama jsem tušila, že někde dělám chybu, ale nebyla jsem schopna ji sama pojmenovat.

V souhrnu jsem jako hlavní potřeby vnímala potřebu zázemí a připravenosti neboli vnímání bazální kompetence pro tuto práci, dále potřebu spolupráce, podpory a supervize od zkušenějšího kolegy a následný prostor pro zpracování dané situace a její využití pro profesní růst. Nástroje naplnění těchto potřeb jsou vzdělání (jak teoretické, tak výcvik v praktických dovednostech), podpora a supervize zkušenějších kolegů a vytvoření prostoru pro zpracování procesů, tedy vstřícný a otevřený přístup pracoviště.

7 ZÁVĚR

Během svého pětiletého studia oboru adiktologie na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy jsem v rámci procesu učení se porozumění příběhu klienta zpracovala mnoho kazuistik. Byl patrný vývoj od prostého učení se porozumění jednotlivým aspektům klientova příběhu přes zdokonalování procesu diagnostiky a matchingu až po snad nejkomplikovanější proces trénování adiktologické rozvahy a hledání svého místa v procesu úzdravy klienta. V posledních dvou letech jsem v rámci svého pracovního úvazku byla ve skutečném a intenzivním kontaktu s pacientkami a otázka mé role se v mých kazuistikách stala klíčovou. Nebyla jsem schopna tuto rovinu mapování vývoje svých dovedností a také pochybností odtrhnout v úvahách nad daným příběhem a otázky, zda postupuji správně a co by mohlo být provedeno jinak, se staly hlavním nadpisem mé práce. Díky zpětným vazbám a zázemí studia, supervize a týmové intervize jsem transformovala tuto rovinu pochybností a otázek do nové kvality mého profesního vývoje. Věřím, že mnozí, ne-li všichni, začínající adiktologové a terapeuti procházejí tímto procesem v počátcích své praxe. Objevila jsem ve zpracování kazuistik jedinečný nástroj osobního i profesního růstu podporující důkladnou sebereflexi a sebekritiku, která vede k prohlubování znalostí a dovedností, k sebepoznání a ke zkvalitňování práce s klientem (Yalom, 2003; Kalina et al., 2015). Také je pro mě srozumitelnější, co chceme po pacientech a klientech – získání „náhledu“ na své chování, myšlení a prožívání – a pokud to nebudeme trénovat my sami, pak bude cesta v pomoci druhým mnohem těžší. Chtěla bych vás podpořit ke sdílení své cesty a k trpělivosti a investici své energie do kolegů.

Konflikt zájmů | Bez konfliktu zájmů.

LITERATURA

Kalina, K. (2013). Psychoterapeutické systémy a jejich uplatnění v adiktologii. Praha: Grada Publishing.
Kalina, K. (2015). Klinická adiktologie. Praha: Grada Publishing.
Kratochvíl, S. (2012). Základy psychoterapie. Praha: Portál.
Millerová, G. (2011). Adiktologické poradenství. Praha: Grada Publishing.
Popov, P. (2003). Alkohol. In Kalina, K. a kol. Drogy a drogové závislosti – mezioborový přístup. Praha: Úřad vlády ČR.
Sklenář, O. (2013). Editorial. 919 – Zdravotní výkony adiktologa. Adiktologie, 13(1), 4–5.
Yalom, I. D. (2003). Chvála psychoterapie. Praha: Portál.
Yalom, I. D. & Leszcz, M. (2016). Teorie a praxe skupinové psychoterapie. Praha: Portál.
Zákon č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů.