Analýza systémového rámce protidrogové politiky

V roce 2018 byla dokončena „Analýza systémového rámce protidrogové politiky“. Analýza byla vypracována v rámci projektu „Systémová podpora rozvoje adiktologických služeb v rámci integrované protidrogové politiky“¹ Odboru protidrogové politiky Úřadu vlády ČR². Autory analýzy jsou Petr Pleva, Hana Fidesová a kolektiv externích konzultantů. Práce vychází mimo jiné i z předcházející studie „Analýza mezinárodního a národního legislativního rámce protidrogové politiky a mezinárodních, národních a regionálních strategických dokumentů“³, kterou zpracovala externě firma Sociotrendy, s. r. o. Celý projekt „Systémová podpora rozvoje adiktologických služeb v rámci integrované protidrogové politiky“ (registrační číslo CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_030/0003035, dále „IP RAS“) je financován z Evropského sociálního fondu, Operační program Zaměstnanost.
„Analýza systémového rámce protidrogové politiky“ se zaměřuje zejména na oblast adiktologických služeb. Nezabývá se jimi v celé šíři, ale klade prioritu na legislativní aspekty, strategický rámec a koordinaci protidrogové politiky. Zahrnuje rovněž komparaci zahraničních zkušeností. Dalším aspektům protidrogové politiky, jako jsou oblast financování, systém řízení a ověřování kvality⁴ a systémy zajišťování dostupnosti služeb, se věnují další samostatné analýzy, vznikající v rámci projektu IP RAS.

Kontext protidrogové politiky

Při poskytování adiktologické péče mají být na základě bio-psycho-sociálního modelu závislosti využívány specifické léčebné, edukativní a preventivní postupy a postupy sociální práce, jejichž efektivita je dostatečně zdokumentována a prokázána^5.
Adiktologické služby se pohybují na pomezí několika oblastí, velmi často však mají charakter zdravotně-sociálních služeb a nezanedbatelná je i složka edukativní. Náš právní řád však striktně odděluje všechny oblasti a faktické průniky mohou působit problémy. Jednotlivé služby jsou vázány mnohdy rozdílnými povinnostmi, které vycházejí ze zákonů, podzákonných norem či jiných předpisů, a směřování jejich vývoje je ovlivňováno rovněž různými strategickými materiály. Velký vliv na formování konkrétní praxe adiktologických služeb, a to zejména v sociální oblasti, mají i kraje, případně i ostatní municipality. Analýza se v tomto širším kontextu zaměřuje na problémy, které může způsobovat současná legislativní praxe, a měla by se stát základem k hledání forem optimalizace legislativy, která upravuje sledovanou oblast. Pro návrh nového řešení adiktologických služeb může být podnětné i zkoumání modelů protidrogových politik členských států EU, jejich komparace a přenos dobré praxe do právního prostředí České republiky. Přínosem budou samozřejmě i výstupy z dalších analýz, které v rámci tohoto projektu vnikají.
Česká republika má bezesporu velmi kvalitní a vyváženou protidrogovou politiku a za způsob její realizace se jí dostává mezinárodního uznání. Cílem analýzy však bylo poukázat na nedostatky, které si zaslouží pozornost, a hledání způsobů zlepšení daného stavu.

Dle názoru autorů „Analýzy systémového rámce protidrogové politiky“ je zapotřebí soustředit se na následující problémy:

Koncepční problémy
Síť adiktologických služeb je tvořena kraji (jako součást sítě sociálních služeb) a zdravotními pojišťovnami (jako adiktologické zdravotní služby). Problematická je malá vzájemná provázanost mezi těmito sítěmi. Stávající mechanismy zajišťování dostupnosti služeb nejsou dostatečné a mohou způsobovat lokální absenci některých adiktologických služeb a jejich faktickou nedostupnost pro potenciální klienty. V oblasti zdravotních služeb chybí především specializované adiktologické ambulance a nízká je i nabídka substituční léčby. Rovněž práce s pacienty s duálními diagnózami se ukazuje jako nedostatečná. Zcela neuspokojivě je pokryta oblast adiktologické péče o děti do 18 let věku, a to jak z hlediska kapacity, tak z i hlediska typů služeb. Pro proces zjišťování potřeb klientů, jako nástroj pro tvorbu sítě, jsou v oblasti sociálních služeb kvalitně zpracována metodická doporučení, v praxi je však celý proces často nedostatečný a někdy i zcela chybí. Další bariérou pro vstup do sítě sociálních služeb je administrativní a časová náročnost.

Zavádění integrované protidrogové politiky vykazuje jisté obtíže. Přístupy k legálním a nelegálním drogám a k návykovému chování nejsou prozatím vyvážené. V oblasti legálních drog a návykového chování není péče dostatečná, což se týká i minimální informovanosti v oblasti škodlivých účinků užívání alkoholu a tabáku a rovněž odlišného vnímání závažnosti problémů spojených s užíváním legálních a nelegálních drog. Finanční prostředky pro oblast legálních a nelegálních drog nejsou rozdělovány rovnoměrně. Zatímco v oblasti zdravotních služeb je praktikován relativně vyvážený přístup, sociální služby jsou designovány zejména pro uživatele nelegálních návykových látek. Značně poddimenzovaná je léčba závislosti na tabáku.
Zdravotní a sociální služby jsou striktně oddělovány z hlediska požadavků, standardů i financování. Adiktologické služby jsou však ze své podstaty službami zdravotně-sociálními. V praxi se tak stává, že pro kvalitní provádění dané služby je nutné absolvovat proces dvojí registrace, který je neúměrně administrativně náročný a nezaručuje rentabilitu zdravotnických výkonů, nebo je zapotřebí pohybovat se na hraně zákona.

Typologie a standardy adiktologických služeb nejsou dostatečně legislativně ukotveny. Na rozdíl od předchozí právní úpravy, ve které byly adiktologické služby taxativně vymezeny, v současně platném zákoně č. 65/2017 Sb., o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek, jsou zmíněny pouze v obecné rovině a konkrétní řešení je ponecháno na zvláštních zákonech, které upravují zdravotní a sociální služby.

Problematická je také povinnost adiktologických služeb splňovat různé typy standardů současně (standardy sociálních služeb, standardy zdravotních služeb, standardy RVKPP) a s tím i procházet různými systémy hodnocení (inspekce sociálních služeb, hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb a certifikace odborné způsobilosti RVKPP). Tato povinnost dále zvyšuje administrativní zátěž adiktologických služeb. Zdravotnická zařízení tak velmi často neusilují o certifikaci RVKPP, protože možný finanční přínos nevyváží nutnou administrativu. Sociální adiktologické služby tato skutečnost staví do nerovného postavení oproti ostatním sociálním službám, které dvojím hodnocením kvality procházet nemusejí. Pro právní jistotu poskytovatelů služeb by bylo vhodnější řešit typologii a navazující standardy, např. podzákonnou normou. Pouze tak by bylo možné legislativně zajistit, aby vyjmenované adiktologické služby procházely pouze jedním procesem ověřování kvality. Ačkoli většina krajů na základě doporučení vlády respektuje „Pravidla pro vynakládání finančních prostředků státního rozpočtu na protidrogovou politiku“ (schválená usnesením vlády č. 283 z 18. dubna 2012) a považují platnou certifikaci RVKPP za podmínku pro zařazení adiktologické služby do krajské sítě sociálních služeb, bylo by vhodné pevnější legislativní ukotvení, které by zakládalo sjednocení podmínek ve všech krajích a příjemcům dotací by dávalo větší právní jistotu.
Za úvahu rovněž stojí možné nové legislativní ukotvení dalších služeb harm reduction tak, jak je zmiňuje Protidrogový akční plán EU na období 2017–2020. Zejména se to týká naloxonového programu, programů na zmírňování nepříznivých důsledků užívání drog v nočních podnicích, apod.
Téměř absentují služby poskytované v přirozeném prostředí klienta. Problémem je rovněž nedostatek chráněných pracovišť pro aktivní uživatele a klienty s duální diagnózou. Chráněná pracoviště mají kvůli stávající zákonné úpravě v praxi velké problémy s ­finanční rentabilitou.

Problémy ve vzdělávání
U zdravotních služeb dosud není dokončen proces přípravy specializačního a dalšího celoživotního vzdělávání. V současné době se už sice připravuje vzdělávací program pro obor klinická adiktologie, stejně tak je ale třeba rozšířit nabídku certifikovaných kurzů v oblasti celoživotního vzdělávání. V oblasti adiktologické lékařské péče problém spočívá v nedostatečném počtu psychiatrů, kteří by se tomuto oboru věnovali, a současně v absenci specializačního vzdělávání v oboru návykové nemoci.

Problémy ve financování
Problematická je i úhrada některých zdravotních adiktologických služeb z veřejného zdravotního pojištění. Nasmlouvaná síť těchto služeb je poddimenzovaná. Zdravotní pojišťovny nekalkulují své náklady v dlouhodobějším horizontu (ačkoliv prevence ve srovnání s léčbou následků by přinášela výrazný dlouhodobý finanční benefit), ale uvažují pouze v horizontu jednoho rozpočtového období. V oblasti sociálních služeb vede podfinancování k nedostatečnému pokrytí skutečných potřeb potenciálních klientů a rovněž k odlivu zkušených pracovníků.
Jednotlivé kraje přistupují k adiktologickým službám rozdílně. Liší se v modelech výpočtu tzv. vyrovnávací platby a různými způsoby vytvářejí i sítě sociálních služeb. Také přístup ke koordinaci protidrogové politiky je různý. V některých krajích dokonce dochází k zakonzervování stávajících (nedostatečných) kapacit, či k preferenci pobytových služeb před službami sociální prevence. Do procesu tvorby sítě služeb se města a obce nezapojují dostatečně, zejména chybí ochota podílet se na přímém či nepřímém financování těchto služeb.
Čerpání prostředků na adiktologické služby z více veřejných zdrojů je složité a je s ním spojená velká administrativní náročnost jak v procesu podávání žádostí, tak i při jejich vyúčtování. Problémy způsobuje i neprovázanost jednotlivých systémů výkaznictví⁷ a vzrůstající nároky na objem vykazovaných dat pro různé subjekty veřejné správy. Často tak může docházet k paradoxní situaci, že administrativě je věnováno více času než přímé práci s klientem.
Velký problém představuje účelová vázanost poskytnutých finančních prostředků, která mnohdy omezuje možnost použít část prostředků na financování běžných provozních nákladů. Rovněž je obtížné v tomto systému financování zajistit povinné vzdělávání zaměstnanců služby. Obdobné problémy představuje nedostatek investičních prostředků (přestože investice jsou často nutné k prostému naplnění zákonných požadavků). Částečně by byl tento problém řešitelný zavedením tzv. paušálních výdajů (což rozpočtová pravidla umožňují), které by vytvořily zdroj na úhradu ­neuznatelných nákladů.
Značně omezující je jednoleté financování adiktologických služeb, zvláště služeb zařazených do krajských sítí sociálních služeb. Dotace jsou poskytovány mnohdy s několikaměsíčním zpožděním, což například pro neziskové organizace znamená zásadní provozní potíže a dodatečné (neuznatelné!) náklady na úvěrování běžného provozu.

Analýza je dostupná na webových stránkách projektu www.rozvojadiktologickychsluzeb.cz v kapitole výstupy. (Ke stažení na webových stránkách: https://www.rozvojadiktologickychsluzeb.cz v sekci výstupy projektu.)